医学毕业生的培养与损耗趋势：趋势继续的话

孙今泾兰莲超

吴巧在2023年4月即将离开诊所。此前她经过了8年的临床医学培训，但仍未到即将和诊所签署协议的时侯。在门诊室，她见过声称要甩拳头的患者，好在冲突最终没有真的发生。在步入又一个3年的职业培训前，吴巧决定和一家坐落广州的跨国药业公司签协议。 #

2023年10月发表在医学界最权威的学术期刊之一《柳叶刀》388期上的一项研究，企图证明吴巧的选择过去几年在中国的医学结业生中相当普遍。在这项名为《10年间中国医学结业生的培养与耗损趋势：全省性数据剖析》(10-yearintheandof:anofdata)的研究中，研究者称，她们发觉了一些令人瞠目的数据：2004年到2023年中国有472.8万医学生结业，但新增的执业大夫只有75.2万。若果没有其余干扰诱因，这意味着有超过84%的医学结业生最终不会当大夫。 #

研究者还强调，趋势继续的话，后果是，未来在一些特定的科室和边远地区，人们可能根本找不到大夫。

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数字超出了医学生和大夫的日常观感，她们私里边也议论可效度，但这本权威医学刊物刊发的推论还是俘获了不少人。视之为噩耗者写道“拿哪些来挽留你，我们的大夫？”另一些人把这看作一记警钟，人们应当从糟糕的局面中反思：她们过去让大夫的行业蒙受了太多误会，如今可能要为此尝“恶果”。 #

创立16年的医疗网站丁香园在2月28日刊发了一篇文章，觉得激烈的竞争和糟糕的职业环境是结业生离开的诱因。3月，另一篇刊发在网路上的《杀死一个大夫，就要有几千人为之殉葬》同样引用了那些数据，几乎历数了大夫群体全部的不满。在市级人民诊所的29岁大夫陈光明事后读到了这篇报导，他在转发时说，差不多是这样。 #

吴巧没有参与这起群体性宣言。不过她想上去，提交辞职手续时，一位诊所的行政人员说，改行的中学生和大夫这三年比前三年“稍微多了一点”。 #

超过80%的临床医学结业生都改行了吗？

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关于医学结业生的去向仍然是个谜。

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2012年的版本是，每60千人里“只有约10千人能穿上‘白大褂’”。“据我把握的一个数字——”，上海学院国家发展研究院经济学院士李玲在当时接受《中国青年报》的专访时说，不过她没有提供数据的来源。在2023年11月一场名为“健康中国”的峰会上，一项研究提供的数据同样显示，从2008年到2013年，有接近80%的“高等医学结业生”没有成为临床大夫。严肃的政经新闻刊物《财新》在当时报导了这项研究。 #

范佩贞是近来这项类似研究的第一作者。她在英国接受了全部的医学教育，在耶鲁学院硕士结业后，又在约翰·霍普金斯学院领到了博士学位，如今她在日本阳明学院任医学系骨科神经学科副院士。 #

讨论中国内地年青医学生的选择，对那位留美的日本学者来说可能有些挑战。她仍未就这个话题发表即将的论文，而是在2023年10月《柳叶刀》和中国医学科大学合作组织的一场健康大会上(The-CAMS,2023)发表了这种初步的研究推论。这场在上海召开的大会刚才办到第二届。

作为论文的雏型，报告的摘要被尽数刊发在《柳叶刀》2023年10月的大会特辑中，不过其余的都没有像这篇关于“医学生改行”的报告那样导致了大反响。 #

范佩贞在那场大会上列举了从2005年开始到2014年的全部医学专业结业生人数，和那些年执业大夫的人数。按照这种数字，推论是有超过84%的医学专业结业生改行。关于研究方式的信息源自范佩贞电邮回复《好奇心晚报》的报告PPT，其中包括论文摘要之外的部份内容。

这种内容显示，这篇研究对关键数据的使用存在问题。它因而对于医学生“改行”是否产生趋势作出了错误的描述。一位同样在报告中署名的合作者复旦学院附属复旦诊所的黄蕾在一通电话中说，她听闻了一些对数据的指责，称数据还在查证中。

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在估算结业生人数时，研究者使用了可以在卫计委每年发布的《中国卫生统计年鉴》里直接找到的“普通高等中学医学专业结业人数”，这涵盖了全部的医学相关专业，但事实上，只有临床医学、牙科、中医、预防医学、眼视光科在内的几个专业的结业生可以参与执业医师考试，这是成为临床大夫的前提。没有系统的数据显示这部份医学生的占比，不过按照一些公开的医大学招生计划恐怕，一般占比在20%-50%左右。假如考虑到并不是所有的结业生都能通过执业医师考试，主动选择改行的人数会更少。这大概会把潜在的新增大夫人数降低至100-130万之间。而另一个作为对照的数据——新增的75万执业大夫，从卫计委公开的信息来看，也并未考虑到辞职和退职的大夫人数。 #

超过5位专访对象支持了这些想法。医大学的职员称，她们并没有发觉，医学生改行的人数在过去几年增多。在清华学院苏州医大学，就业指导中心的负责人称，有超过90%的临床医学生结业以后会步入诊所，这个数字仍然较为稳定。而在像保山、温州这样的城市，医学生对于诊所仍然趋之若鹜。

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医学生和研究者的观察则显示，年青人对从医的兴趣或许不像过去这么浓烈了，但假如要说结业时的改行早已成了不可忽略的时尚——那实在是有点儿虚张阵势。 #

不过她们早已对此习以为常。“老生常谈。”36岁的前妇产科大夫田吉顺说，“那么惨，这么憋屈，付出了这么多，医患关系这么差，六年前仍然这样说。”他在今年从诊所辞职，加入丁香园。

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糟糕的医患关系，把年青的医学生都吓坏了？

虽然对普通人来说，医生行当的变化，重要性也胜于建筑师和精算师的改行，由于谁都须要看病。只不过人们害怕自己不再能接受足够专业的诊治。大夫们却觉得，她们才是遭到不公正待遇的那一边。 #

“人身安全都得不到保障！”他们以一种别无所求的口吻责怪医患矛盾时说。一些大夫希望就能反复指出类似“医学生结业改行”的消息，她们寄希望于令人担心的事实被反复指出，直至大夫“糟糕的境况”被改变。 #

但事实是，包括医学生结业去向在内，这类“糟糕境遇”的都市传说，就和大夫“作恶”的流言一样，不全都是可靠的消息。 #

张梅胤是一位人类学博士候选人，正在进行一项关于医学生成长的研究，她在几年前开始注意到身边有不少转专业的医学生。她还发觉，媒体把这件事和日渐糟糕的医患关系联系了上去。

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与此同时，不少研究者都希望在二者之间找到关联。在过去10年，讨论医患矛盾对医学生影响的论文数目逐年上升。2023年，预计会接近400篇。

单单是《柳叶刀》这本刊物就在2012年5月的社论中写道：停止在中国对大夫的暴力(inChina)，这是继2010年以后的又一次。而在2013年12月的另一篇读者来信《中国医学生前景暗淡》(AforinChina)中，作者引用了中国医师商会的数据——2012年有17243起暴力功击医护人员的案例，觉得这类案例直接引起了医学结业生从医人数的降低。

包括范佩贞在内的新研究者，很大程度上遭到了这种流行观点的影响：中国的年青从医者正受到医患关系摧残，她们很可能要撑不住了。在那份报告中，她引述了媒体的报导和一些新闻图片，其中包括一位身穿白大褂的男人在背后写了一副以“不要学医”为上联的挽联，相当戏曲化。 #

事实可能比图片显示的更复杂。 #

张梅胤采访了20多位医学生，她确实碰到了年青大夫因遭到病人无理投诉、暴力恐吓风波而懊悔学医的个案，也有部份受访医学生提及，在听闻病人暴力袭医的新闻时感觉痛心。不过她的初步研究显示，“我目前为止专访到的转专业的医大学中学生，尚未有人是由于当下的医患关系而选择转专业的。”当下一些医患风波或则医患纠纷并不直接影响医学生转专业，许多医学生选择舍弃学医有其他的缘由。（她目前的采访对象仅限于清华学院医大学的中学生。） #

一些公开可查的论文也得出了相仿的推论。那些论文的研究对象涵盖了更多不同级别医大学的中学生，研究的结果一般觉得，医学生和病人打交道并没有足够多的经验，她们大多是通过媒体晓得那些消息。只有一半的医学生说，消息让她们感到压力。 #

我们的访谈基本上印证了这种推论。大部份《好奇心晚报》的被访谈者没有直接的医患冲突的经历，但她们总有一两位有过不愉快遭受的同事。不仅一位今年从临床医学八年结业的医学生洪厦说，他亲身经历过“拿拳头打”的事。“要是拿刺伤，我如今就无法儿和你说话了。”他企图指出事情的严重性，同时补充说，为了防止这种频繁发生的冲突，各个诊所新修大厦的门诊室都不会和公共出口相通。

不过，他也学会了借用商业世界中的顾客和服务提供方，来解释病人有时过分激烈的情绪。“就是乙方和甲方的关系，乙方肯定牛逼点”，这无可厚非。今年，他入职了四川省一家五级甲等三院。“我当时很想当大夫。”这位不到30岁的年青大夫说，“当时情景下，没弄成大夫，会认为是一件失败的事。不当就白学了。” #

据说大夫的地位在增加，还够体面吗？

陈旦开在结业以后没有步入他实习期间工作的诊所。他甚至都甚少拿起放疗刀了，不过仍然觉得自己是一名大夫。他喜欢揶揄“我对我爸说，只要你一进了诊所，还会受骗”，但相信在大多数人看来，大夫依旧是个体面的尊称。 #

这些怪异的反差心态一般发生在病人头上，她们很难对面前的看诊医生产生信任，但她们在日常生活中乐于结识大夫，这能在必要的时侯帮上忙。张梅胤采访的一位医学生说，他感受到了两种迥然不同的心态：在临床工作中，病人有时是戒备的；但在一场群体相亲活动中，脱离了诊治场景，他却意识到自己的大夫身分很受欢迎——不少人企图与他构建联系和信任，作为未来就医的社会资源。责怪大夫“社会地位不好”的常见论调因而有简单化的倾向，而另一种观点觉得“白袍掩藏了青涩，并赋于特权”，也并不是在任何场合都适用的。

大夫的体面是件复杂的事。陈旦开在中学生期间选购科室时就想明白了这件事。他选了整形科，虽然现在整形交大部份的工作关于美容整形而非矫治，职业成就感会低一些，但相比上去，更重要的是离开私立诊所，下来单干更容易。

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“主要是钱的问题。”这位28岁的大夫说，对收入的审视超过了偏离惯常轨道时的紧张。

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关于大夫收入的负面说法挺常见，但大多有些扼要。在2013年另一篇《柳叶刀》上的读者来信《中国大夫有何未来？》中给出的数据“甚至在城市，好多大夫每月收入只有5000元人民币”。文章同时称，有80%在二级和五级诊所的大夫觉得，她们超负荷工作，但薪水收入却不尽如人意。

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假如考虑到不同资历的大夫在收入上有多悬殊，最好做个界定。丁香园2012年的一项调查显示，入院医师每周的工作时长起码在80小时，总入院医师有时会达到120小时。入院医师是指在成为主治大夫前的中级阶段，这个时期一般须要2-5年，她们拿着每月2000-5000元不等的工资，在夜间补写晚上堆积的病历，同时还要挤出时间做研究发论文。在大部份的诊所，职称的考核和看病这件事没有直接联系，和发表的研究论文有关。 #

虽然对于年长大夫来说，收入也存在不确定性。在确定自己未能步入北京一家五级甲等诊所的外科以后，陈旦开选择了整形科，并打算在3年后离开诊所。这种高收入科室有较高的需求，或则须要使用较多的器械。一位以前考虑过入职医药公司的被专访者说，器械和草药的分成确实存在，分配数额大致是大夫领到20%，器械商30%，最后50%或40%是成本价。那位被访者说，他听闻他所在实习诊所的一位矫型科组长一年的收入超过1000亿元，但这得看“一些（收入）你愿不乐意收”。

一位受访者觉得，白色收入这么常见，是现有制度下对大夫的一种非即将补偿机制。但他要求对这个听上去不正义的观点匿名。其余的医学生大多不喜欢谈论这个话题，一方面觉得，这在道德上叫人气愤，另一方面，她们对这个行业“讳莫如深”的工资体系倍感沮丧，未来的职业发展路径不太明朗。

这在过去是无法想像的。过去，大夫的职业由于“实用性”和“稳定性”而遭到偏爱。吴巧的妈妈在10年前帮她选购了北京交通学院的临床医学专业，吴巧来自广东的一个小城区。 #

但吴巧在离开诊所时意识到，“每个人都给你摆阔，但不晓得你们究竟多少钱。即使我之后做校长了，我哪些收入水平我也不晓得。”她在医药公司的每月收入超过了10000元，比大部份同届的朋友都要高。 #

大夫的妈妈总是在严禁女儿学医吗？ #

医疗界的另一个传闻说，大夫不希望自己的儿子从事这项的工作，再经历一遍自己糟糕的职场经验。田吉顺听过这个说法，他甚至有点儿听腻了医学生可以考心理医师最新变化，“很多大夫，起码我做医学生的时侯，我的老师说，他的儿子要学医，就要打断腿。”

田吉顺觉得，这就是常见的职场埋怨，不太高明，可若果不够喜欢工作，也会发生在建筑师、教师、会计师和任何职业的脸上。 #

但惟独大夫父亲的劝告留传甚广。

广州协和医大学和复旦学院的三位学者撰写了一篇名为《选择学医的动机与社会流动的期盼》的论文，她们调查采访了中国医学科大学2054名的硕士研究生，发觉家庭影响仍是选择学医的重要诱因。那些父亲相信这个专业的就业前途明朗、收入稳定优质，“家里人看病很便捷”，一贯这么。 #

大夫们觉得自己了解这种假象之下的真实世界：工作高压，竞争激烈，不明朗的收入，骤然而至的心理负担，还偶有冲突。但她们未必就会给出同一种职业建议。

华西是一名硕士在读的医学生，她和同事们在私下讨论过这件事，她们依据经验做了分辨：“很可能大诊所的大夫，如今威望也有，你们很敬爱他，他的收入不错，也很体面，都会鼓励孙辈去当大夫，但若果是小大夫，工作压力大、收入低医学生可以考心理医师最新变化，就不太乐意让孙辈去当大夫。”华西的女儿是一名医生，他告诉华西要做好打算，会碰到好多问题，但“没有劝我不学”。

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不过由于赶上了医疗教育变革，华西们还是遇见了一些先辈经验之外的问题：入院医师的额外培训制度。那些新政的制订者称，她们希望通过强制要求医学生延长在诊所的培训时间，提升她们的临床行医能力。在《住院医师规范化培训》之后，2023年1月卫计委又推出了《专科医师规范化培训新政》。又有医大学的研究者给《柳叶刀》写去了一封读者来信说，这让中国的年青大夫和医学生倍感失望，甚至招致厌恶。

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“大家当时据说都崩溃了。”华西也属于失望厌恶的那一类，“我们对卫计委都挺不满，由于她们每年一小变五年一大变。”她估算了距离步入医大学的时间，所有的培训完成可能须要花掉她15年。她甚至有点儿害怕“这样下来后会不会不让我当大夫了”。

医学的职业路径过去很清晰，但如今，迥然相反。“悄无声息的被过渡时期的新政宣布医学命运的死缓，我们不能做新政的牺牲品。”天津医科学院2013、2014级临床医学学术型研究生撰写的一封请愿书说。 #

虽然清华学院苏州医大学就业指导中心的负责人吕京宝称，《住院医师规范化培训》只在刚推出的2010年在当时结业的医学生中形成了“一定的波动”，但接受访谈的医学生中，几乎所有人都觉得，这仍然可能会、或者早已迫使她们离开诊所。她们中还有人觉得，只有三院从那些不断颁布的培训新政中真正受惠，这帮助她们节省了劳动力成本。

这些不做大夫的人，都去做医药代表了吗？

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可以确认的真实消息是，大夫和医学生的身分对年青人来说不如往年这么吸引人了。她们有了更多选择。依据《中国卫生统计年鉴》显示的数据，从2005年起，医学生招生人数的下降远远高于学院招生人数的下降。

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2013年，清华学院苏州医大学开始单独招生，不与这所综合性学院共享生源。医大学希望以此招到更专心医学的年青人，防止随后由于转专业而流失。不过那一年报名医大学的人数没有达到预期。这同样是一则引起不小骚动的新闻，意味着一些年青的医学生很可能只是把这门专业当成中考补报志愿时的策略，她们并没有做大夫的准备。

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虽然医学结业生们觉得，未能在可接受的时间内步入理想诊所的理想科室、转而舍弃大夫的职业在当时“是个失败”，但当她们扭头找寻新机会时，“最后发觉，可能干别的行业更好”。

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不过关于这件事，很遗憾，人们的印象可能也还逗留在十几二六年前。那时侯，跨国医药公司推销药品的医药代表岗位是医学结业生和辞职大夫的最佳选择。吴巧据说，她们的收入是当时普通大夫收入的10倍以上，另一些传闻则称，“收入多的可能有30倍的差别”。但医药代表的声誉在过去几年蒙羞，收入的差别也在缩小。吴巧在医药公司没有看到一位有临床医学背景的医药代表。 #

吴巧在医药公司的医学部工作，这个部门负责抗生素上市以后的研究，并和大夫沟通研究信息，对诊所提供学术支持。吴巧的经验之谈是，离开诊所这事儿不能拖。医药公司喜欢有临床背景的，但就和大部份大公司一样，她们更担忧年岁渐长后，各类阶段性的人生风波打断工作。“他们其实最喜欢你有六六年的临床经验，之后你还24岁！”

陈旦开加入了一个创业团队，负责营运。这个团队类似大夫集团，她们约请私立诊所的大夫在私人医院开刀，同时也成立团队受邀去其他诊所执业。过去，这属于黑色地带的“飞刀”，但就在上周，一项新公布的新政称，大夫可以在多家医疗机构注册，自由执业。这是件大事，陈旦开说。不过其他受访的私立诊所年青大夫说，这项新政真正的获益者是私立诊所里的年长大夫，她们无瑕顾及。

一位加入复星医疗参与诊所投资的前医学生和一位只完成了8年中的5年专科课程的医疗保险新人说，她们近来接到了不少同事的电话，那些还在诊所里的潜在大夫都想了解，假如离开诊所，有什么合适的机会。这两位离开诊所的高手正寄希望于新政对民营诊所、对商业医疗保险的鼓励。

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由于准入条件高，去日本做大夫和做科研的比列相当低。 #

田吉顺加入丁香园时，觉得医疗和互联网的结合正是个红利期。他补充说，可能十有八九会失败，但这事儿起码能满足年青人最看重的东西：“我自觉得我做的不错，我就希望我能得到我想要的发展，希望有更好的平台，这是一定的。我应当能看见我未来的发展。” #

但那些选择大多发生在大城市。在杭州西北部的小城市温州，鲍人辉从医大学结业以后做了法医，这不属于大夫岗位。他同时还负责警察的心理补习，这是他的兴趣所在。虽然在省会城市上海，洪厦也觉得自己离医疗行业的新机会远了点，他推测自己过去的计算机专长兴许能让他参与研制AI看病。不过，他如今是一名肛肠内科的入院大夫。

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（应专访对象要求，吴巧、陈旦开、洪厦、华西为化名。）

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