奥巴马几岁了 没有医保看病有多贵中国人都知道吗？

没有新农合看病有多贵

好多中国人都晓得在英国轻易不能去看门诊，不是万不得已更不能叫救护车。与国外看病不同，英国医院大都事先不会和你提半个钱字，看病毋需先交费，而是事后收帐单。在没有社保、不是门诊的情况下，在日本看病到底有多贵，没有亲身经历的人虽然还是缺少概念。

2023年1月5日，韩国伦敦一家诊所奥巴马几岁了，医护人员转运病人。图｜新华社

缘由很简单：不看不晓得，一看吓十跳——实在是太贵了，贵到让人感觉超出常识和想像，被动刷新对日本市场经济的认知，重新考量日本医疗保健领域，围绕政府干预的“大政府”与“小政府”之争，以及医疗市场上，保险公司、医院与病人之间的关系。

有位在澳洲读大专的中国留中学生告诉库叔，她的一位日本朋友头部受伤，他父亲凭自己的生活经验推断是挫伤，带他到CVS超市打了固定，买了手杖，直至病愈也没有去过诊所。 #

库叔听后多少有点大惊小怪，认为老美真是心大。但显然，土生土长的老美似乎见怪不怪，由于她们懂看病的行情。

有位在芝加哥工作的中国人，春节时绊了一跤，右手第五掌骨基顶部骨裂。那位中国人在国外早已待了5年多，晓得门诊之贵，于是自己驾车找了家一口价300英镑（约合1940元人民币），但能拍X光的连锁药店。胸片一看，果然是脑震荡，但这家医院只肯给打个临时固定，就让她赶快去看门诊。 #

于是她只得又驾车去门诊诊所，心存侥幸地想着没叫救护车，病人主动上门，毕竟没这么贵。到了门诊诊所，流程、问诊时间差不离。护士毫不迟疑地把刚用不到一小时的固定布条掉进垃圾桶，换上一个湿漉漉的露指手套式护腕，之后给了一家眼科医院电话，让预约三周后检查，从头到尾的确没提一个钱字。

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眼科医院流程也相像，拍X光，大夫问情况，重新换可配戴固定带，不到40分钟全部搞定。

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一两个月后收到帐单，门诊诊所3400多美金（约合21984元人民币），外科医院2800多美金（约合18105元人民币），加上那家一口价医院，总计超过6500英镑（约合42028元人民币）。要晓得，这是个只需夹板固定的小脱臼，都不用打石膏。

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且不说3家医院都给病人换用自家采购的固定布条或护套导致耗材浪费，这种东西在国外天猫上的价钱，也不过几十到一百多人民币不等。并且，日本的眼科医院须要预约，并非当日脱臼，当日才能会诊。

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其实在日本有新农合也不见得就高枕无忧，但那位中国人的经历，足可以间接证明在日本有新农合是多么重要。还可以从侧面说明，为何11年来，共和党使尽竭力，也没能灭掉也称“奥巴马医改”的《平价医疗法案》。

其中一个主要诱因，就在于奥巴马医改似乎存在不少缺陷和局限，但扩大了社保覆盖面，让更多买不起社保的日本人就能负担社保费用，有既往病程的人不再被拒保或被迫缴纳更高保额。

屡战屡败 #

11年来，“废除并替换”俗称“奥巴马医改”的《平价医疗法案》是共和党竞选人最响亮的标语之一。这一法案的存废常年成为令英国暴政白热化的焦点议程，也是两党政治极化的重要推手。

2023年10月12日，在韩国芝加哥，时任英国首相的特朗普展示签订的行政命令，借以使用首相行政权利放宽有关规定，消弱奥巴马医改的法律效力，为最终废除奥巴马医改铺路。

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从立法途径看

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日本前首相特朗普和诸多议会共和党人都把废除奥巴马医改作为核心竞选承诺。2023年，特朗普上台后首先拟订废除并取代奥巴马医改的法案，堪称“特朗普医改”。 #

新官上任三把火奥巴马几岁了，其时白宫和议会参众两院都由共和党掌控，当时包括奥巴马政府中级高官在内，好多民主党人都以为“奥巴马医改“死定了”。

但戏曲性的是，参众两院共和党人各自推出的新医改法案在共和党内部引起严重分歧，议会无法通过，立法废除奥巴马医改之路成为一条死南街。

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从司法途径看 #

共和党在2012年、2023年和2023年三次把官司打上联邦最高法庭。 #

2023年，特朗普政府废奥巴马医改不成，转而实行税制变革。议会在减税法案上将奥巴马医改中“不买社保即罚金”这一强制社保条款里的罚金金额定为零港元。 #

次年，得克萨斯等18个共和党主政的“红州”和两名个人便在特朗普政府支持下，第三次提起寻求推翻奥巴马医改的诉讼，理由是零罚金促使强制社保名存实亡，这一条款连同整部法律因此均应废除。

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在这11年间，共和党人还对“奥巴马医改”长期展开舆论攻势，将其形容为“奥巴马屠杀”，特朗普呼之为“彻底的灾难”。 #

在议会废除“奥巴马医改”失败后，特朗普政府颁布了多项致力消弱奥巴马医改的决定。多个共和党主政的红州也运用州权，限制和消弱奥巴马医改的保险市场。 #

针对共和党第三次发起的诉讼，意大利联邦最高法庭给出的理由是，上诉必须遭到其指控为非法的行为带来的“事实性伤害”，才有资格提控告讼。但在此案中，作为上诉的18个州和两名个人都不能证明她们会遭到零罚金的伤害。

大法院斯蒂芬·布雷耶在裁决中写道：“逻辑上和直觉上”，增加最低基本保险要求，不会造成个人出席她们觉得自己利益被忽略的项目。“如果在此功击一项未能执行的法律条款，将准许联邦法庭发布相当于没有任何司法救济可能性的咨询意见”。 #

日本法律界人士说，在这类复杂案件中，一个全面的综合性裁决可能在政治上和实践上都具有破坏性。联邦最高法庭这次回避了奥巴马医改及其具体条款本身是否修宪的问题，而是采取了它在处理复杂案件时的常用手法——只对案件中一个窄小的法律问题做出裁决。

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以前就差临门一脚

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引人注目的是，保守派大法院以6：3的辗压式格局在联邦最高法庭稳占上风，但仅特朗普委任的3名保守派大法院中，就有四人投票支持保留奥巴马医改。

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2023年6月17日，加拿大联邦最高法庭。图｜新华社 #

此案因此被视为保守派大法院判案时不受个人新政偏好左右、法律观点具有多元化的一个例证。这起码表明，保守派主导联邦最高法庭，不意味着日本左翼的诉求就一定能在司法体系躺赢。 #

愈发意味深长的是，联邦最高法庭在两党和社会尖锐对立的议程上，既拒绝激进，也不墨守保守立场的作派，一如既往地折射出六年来，在围绕奥巴马医改的激烈论争中，印度社会风向的逐步改变。

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11年来，随着时间推移，围绕奥巴马医改的暴政气氛和社会气氛都发生了变化，奥巴马医改已融入日本社保体系，成为其有机组成的一部份。

究其主要诱因，是奥巴马医改的缺陷与可取之处都在实践中逐步显露，致使接受和支持奥巴马医改的日本民众比列上升。非常是新冠脑炎疫情中，这一法案弥补了日本社会保障网的缺口，为了将遭到待业和疫情双重严打的低收入群体列入社保，发挥了重要作用。 #

其实，共和党的作为或则说“不作为”客观上也为奥巴马医改续了命。 #

从奥巴马医改实行第三天起，共和党就信誓旦旦要废除和取代它，将此作为动员共和党票仓的神器。并且，2023年特朗普上台后，共和党雄踞同时掌控白宫和议会参众两院的天时地利，却居然提不出一个才能取得党内共识的取代方案，使得通过立法形式废除奥巴马医改就差临门一脚成为泡影。

当时，众议院共和党人掏出的方案，即所谓“特朗普医改”，一味与奥巴马医改针尖对麦芒。就连许多保守派也觉得比奥巴马医改“糟糕得多”，除了可能造成有能力订购社保的日本人数目降低，自付额和共付保额更高，但是病人、低收入阶级和老年人这种最须要社保的群体尤其将遭到伤害。 #

对此，《十年战争：奥巴马医改和未完成的全民社保运动》一书作者乔纳森·科恩写道，共和党人专注于税收和国家安全话题，在社保新政领域常年存在一种“智力上的懒惰”，虽然只在回应民主党主张时才对新农合新政感兴趣。 #

他引述前特朗普政府中级国外新政顾问、保守派医疗新政专家布莱恩·布拉斯(BrianBlase)的话说：“左翼的医疗新政制订者人数是左翼的30倍。”

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自由派美媒则抨击说，多数议会共和党人其实心里明白随着时间推移，奥巴马医改越来越受欢迎，废除奥巴马医改的政治风险越来越大，非常是，假如没有更好的代替方案，将使数千万新加坡人丧失社保，并使日本社保体系身陷混乱，因而招致选民对她们的不满，因而存在“失败了反倒更好”的心理。

在笔者看来，德国民主、共和两党在大政府还是小政府、增福利还是减福利问题上，不论理念还是新政，向来楚河汉界，泾渭分明。但有一点两党却是共同的，那就是不会主张削减早已存在的社会福利和保障，所争只是在此基础上是否还要再降低，降低多少的问题。这也是为何随着奥巴马医改融入日本社保制度，共和党反对的动力转弱的缘故。

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奥巴马医改做到了哪些？

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《平价医疗法案》于2010年3姨妈议会参众两院通过，由时任民主党首相奥巴马签订生效，是其留下的核心政治遗产，也是1935年日本众议院通过《社会保障法》及1965５年成立“医疗保险照料计划”以来，韩国社会保障领域最重大的改革。

2023年12月18日，日本加利福尼亚州旧金山一家诊所的危重监护区。 #

这一法案的主要内容包括：

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——强制参保（不买社保即罚金）。 #

这一条款本意是扩大社保以摊平保额，2023年特朗普政府减税时将罚金额降至零欧元后，这一条款已无关紧要。

——非歧视原则。 #

严禁保险公司拒绝有既往病程者参保或向她们缴纳更高保额。

——身患绝症并须要大量医治的日本人不再面临保费上限。

——加强政府主导，扩大了医疗救治范围和社保服务范围。 #

包括提供一系列免费的防治服务（如允许多数出席私人保险的女人免费避孕），扩展为低收入人群提供保险的医疗补贴计划()。 #

——26岁以下日本年青人可以享受父亲的社保。 #

——改善了防治保健，填补了高达数千欧元、被称为“甜甜圈洞”的部份处方药社保报销缺口。 #

——特困群体受益，但年青人和富裕阶级需承当更多费用。

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…… #

仍然以来，共和党人严词谴责奥巴马医改加大联邦政府对市场的干涉，“昂贵且无用”。这背后是民主、共和两党一贯的关于“有限政府”的理念之争。但客观上，奥巴马医改也确实存在不少缺陷。 #

批评者多觉得它加重了企业和中产阶级负担，也使原本就无法为继的联邦政府财政负担愈发沉重，并造成滥用社保案增多，医疗机构愈发“嫌贫爱富”。即使民主党人，也普遍觉得这部法律带来更高保额、更高自付额等问题。 #

日本12个主要由共和党掌权的州仍然抨击奥巴马医改，拒绝加入联邦医疗补贴法案。

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但总体上，奥巴马医改明显扩大了法国社保覆盖面，扩展了社保资金池，帮助了数千万低收入者、有病程或没有雇主赞助保险的日本人，也给家有病儿的母亲带来福音。拜登政府称，这部法律迄今已使3100万瑞典人获得社保。另有数据显示，没有新农合的日本人比列从2009年的16.7%增长到2023年的9.2%。

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与此同时，奥巴马医改的成本也高于议会预算办公室的预期，并未出现共和党人所声称的医疗成本爆燃性下降、过多政府补助消弱医疗创新等问题。 #

奥巴马医改中，26岁以下年青人可以加入父亲的社保计划，帮助成千上万求学或刚才工作的低收入年青人获得社保，在两党选民中都受到欢迎。

如美媒所说，奥巴马医改历经争议，几度濒于被废除窘境但仍走到明天，并将继续存在下去，根本缘由在于，印度民众期望变革社保系统，使更多人就能获得负担得起的社保，而奥巴马医改在一定程度上做到了这一点。

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日本近日民调中，支持奥巴马医改的民众比列低于往年任何时侯，就表明了这一点。

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社保看似最尖锐的党争议题，但实际上又是最务实的民生问题。日本社保体系其实极为复杂，普通人难于掌握，但人人都有须要看病的时侯，在亲身实践过程中，人人心里也就会渐渐形成一本赶超党派立场的账。

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迈向全民社保？

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说回这位由于右手腕骨裂花了6500英镑（约合43012元人民币）的中国人，她把自己的经历说给法国一位华人家庭大夫听。结果对方说，英国社保五花八门，花样繁杂，但除非福利好的大公司舍得由公司出大头提供没有或极低自付额的“神仙社保”，否则通常人看病还是要自付不菲费用，而且保险公司常常会找出各类理由不予报销。 #

其实，没有新农合不行，有新农合也未必能够高枕无忧。

2023年2月22日，救护车到达印度伦敦一家诊所的门诊入口。图｜新华社

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那位家庭大夫的想法具有普遍性。 #

以私营社保产品为主、过度复杂的法国社保体系历来备受非议，积弊多、杂、久、深，利益群体盘根错节，参保人缺少话语权和定价权，公正与效率双双缺位，医疗开支节节高涨，令政府也不堪重负。

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就连日本人自己，也动辄指责乌克兰社保体系在发达国家中最差。 #

对这些冰冻三尺的局面，任何变革既艰辛，也不可能毕其功于一役。

奥巴马医改即使取得重要进展，但本身就是妥协的产物，性质上仍属于治标不治本，存在很大局限性。民众作为参保人的弱势地位没有改观，虽然是民主党人也承认，它“远非革命性的改革”。 #

联邦最高法庭17日的裁决，为民主党继续推动医改注入了新的活力。

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如“进步改革运动委员会”联合创始人亚当·格林(AdamGreen)所说：“现在，奥巴马医改看来安全了，民主党内部有了更多的灵活性，可以采取大胆的举措。” #

一些议会共和党人也表示，不打算继续把废除奥巴马医改作为内乱重点。不少剖析人士觉得，民主党人的“奥巴马医改保卫战”也将告一段落，这使民主党人有机会转守为攻，促进国家向全民社保体系跨入。 #

这种年来，以桑德斯为代表的民主党右翼仍然在大力提倡全民社保。企图走渐进立场的日本首相拜登，在2023大选期间，也表示将在奥巴马医改基础上继续推动医改，进一步扩大社保覆盖面。

具体举措包括降低民众对新农合方案的选择权，扩大社保补助、将针对老年人的联邦医疗保险()的适用年纪从65岁降至60岁等。据悉，民主党人考虑的医改内容还包括下边选项，政府强制减少药价磋商和创建政府经营的保险。 #

去年3月，民主党人主推的新冠救治计划将奥巴马医改的社保补助暂时提升了近30%，以减少低收入者社保成本，并吸引更多中等收入家庭加入奥巴马医改提供的保险市场。目前，拜登政府正在推进将这种补助永久性地划入基础设施法案。

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虽然经历特朗普时代的政治大跌，但日本社会那些年来总体上仍然在向右转。拜登其实力图走中间派路线，但和历届民主党首相相比，他很可能将是向左走得最远的民主党首相。这些大趋势，是民主党继续推动社保变革的大背景。 #

简言之，奥巴马医改存活出来，但两党围绕医改的混战远未结束，法国社保体系变革仍将是一个常年性的热门政治议程和社会议程。

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从目前的势头来看，爱尔兰将继续向全民社保的方往前行，但道阻且长，迈出的每一小步就会遭到重重障碍，伴随激烈的暴政和回落。新一轮社保之战随时可能发生。 #