北医医考：双腔导管（DLT）肺分泌物手术

双腔导管支食道内洗胃法

双腔导管（DLT）导尿是现今最常用的支食道内洗胃法。应用专门的支食道双腔导管(即卡伦氏一侧双腔导管，及惠特氏一侧双腔导管)插入主支食道内，使左右支食道系的通气暂时隔离，那样既可按需通过双侧或两侧腺体吸入全麻氢气，也可随时吸出其中的分泌物；也可仅用健侧腺体实施全麻和单肺通气，而将患侧腺体敞开于大气中，以促使患侧肺分泌物的自然引流。 #

（一）适应证

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1.心脏放疗：肺脓肿症、支食道扩张、肺大泡症、肺疟疾等病例，每周痰量少于50ml以上者，均应采用本法，有避免喘气道阻塞、防止传染物质向健侧播散的特点。需左肺通气和右肺萎陷的右全肺摘除术，宜采用双侧管DLT. #

2.支食道腹膜瘘放疗：不致因二氧化碳和全麻二氧化碳自瘘孔逸出，而导致难以加深全麻的问题。

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3.肺疟疾、支食道扩张等大量出血、咳痰患者的重症放疗：亦即保证喘气道通畅。运用双腔导管又可分辨流血来自肺支喉部的那左边。对这类病患全麻，蠕变求诱导平顺，尽或许降低诱导时间，辅以迅速诱导法较妥，以期早日控制喘气道。

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4.其它腹腔内放疗：如胆管癌治疗放疗，有人主张选用双腔支食道导管导尿，可任选两侧管或两侧管DLT。采用双侧管者，其支食道套囊节理应当指向右上肠系膜支食道开口，以保证右上肺通气，导尿完成后最好立刻用纤维光束支食道镜检测，以明晰套囊的节理位置。鉴于右上肠系膜支食道开口的解剖变异性较大，而右支食道套囊节理又较难正确指向右肺上叶开口，所以，现今有人主张采用双侧管DLT；虽然左肺放疗也采用双侧型导管，但需在钳夹左支部食道之前先将导管退至总食道内，对放疗操作不会形成任何影响。 #

（二）禁忌证 #

对气道显存在沿双腔导管通路上有任何肿块（如气道窄小、肿瘤、气管支食道破裂等），或气道外存在压迫（如腹膜病变、主动脉弓动脉瘤）时，均禁忌使用DLT。相对禁忌证有：①饱胃者；②疑有误吸高度危险者；③正在推行机械通气的重症患者（这类病患不本事受因换管操作须要短暂停止机械通气的状况）；④估计不能在直视下完成食道导尿的导尿困难病例；⑤证明左主支食道呈帐蓬式抬升、且与总食道呈90度以上视角者（这些状况除了左主支食道导尿非常困难，且容易发生左主支食道外伤）。 #

（三）导尿操作 #

操作支食道内导尿应当留意以下的前提事项：①右肺主支食道的半径比左肺主支食道者大，且与总食道的倾角比右侧者小。因而，除了异物容易跨入右主支食道，同样支食道导管也容易因插入过深而误入右主支食道；但在小儿右侧的主支食道差别性较小，异物踏入两侧或两侧主支喉部的机会相等；②右肺上叶支喉部的开口与食道分叉部非常接近，仅1.5~2cm距离；而左肺上叶支喉部的开口与食道分叉部的距离较远，约为5cm。因而，当喉管导管插入过深而误入右主支喉部，或双腔导管（两侧管）导尿，在套囊正常充气后，极容易将右肺上叶支食道开口堵塞而造成右上肠系膜不张。据此，每逢完成喉管或支食道导尿以及套囊充气后，应当立刻听诊两肺喘气音，以分辨食道导管是否误插过深、误插入直肠，或充气套囊堵塞右肺上叶支食道开口。 #

1.器械的打算：基本同食道内导尿全麻。需打算F33、35、36、39两侧型和两侧型双腔支食道导管。通常成年女人用F39；成年男人用F36；体格瘦弱者可用F35；婴儿不宜应用。因为双腔导管的直径较粗，直径较细，F39管的直径相当于F30单腔导管，F36管的直径相当于F28单腔导管，所以气流阻力都显著增高。为摆脱导管直径较细的气流阻力，全麻其间应当实施辅助或控制喘气。

2.基本技巧与方法

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双腔支食道内洗胃的方式和方法，与食道内胃管或单腔支食道内洗胃者基本相似。 #

（1）清醒洗胃法：选用两侧双腔支食道导尿者，在喉部内注入1%丁卡因之前，应将放疗卧室端下降15度，并向两侧凹入20度(即双侧在底部)，其目的在使丁卡因较差地步入左支部食道。若选用两侧双腔支食道导尿者，注药前的体位适相反。

（2）迅速诱导导尿法：琥珀胆碱的药量宜稍加强(成人80～100mg)，以使导尿操作有较差的肌松条件。 #

（3）导尿前打算：双腔支食道导管导尿通常都在普通喉镜展现声门后在盲探下完成，但最好在纤维光束喉镜直视下进行。①采用普通喉镜盲探导尿时，应采用弯型揣测片，因其坡度与导管的弧度相匹配；②一般均需用充分润滑的可塑性探条插入长腺体内，使长管构成抵达声门所需的弧度；③双腔导管的后端外壁及舌状小瓣需涂以1%丁卡因或4%利多卡因凡士林润滑。

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（4）导尿方法：①插管胸部应尽量取后仰位；②术者双手持喉镜展现声门，左手持导管插入口腔，使隆突钩的方向朝地面，即导管左分支管开口对准房顶，在明视下进行导管插过声门的管操作；③当导管后端刚踏入声门后，立刻拔掉探条，于是继续逐渐加强导管，在推动过程上将导管作逆时钟方向旋转180度，其目的是使舌状小瓣通过旋转动作而滑赣语门，此刻舌状小瓣由原先对准地面的位置转为对准房顶；④当舌状小瓣通过声门后，立刻将导管再依顺时钟方向旋转90度，其目的是使导管后端分叉部的水平面与支食道的解剖水平手相一致、且导管外端的双管平面与犬齿的平面相一致；⑤然后在保持水平位下继续推行导管，直到遇见阻力而不能再加强导管，提示双腔导管的长管已步入支食道腔、隆突钩已骑跨于隆突，导尿即告初步成功。 #

（5）导管后端位置的鉴别：通过下述征象可作出初步确定：①置管过程顺利，加强导管中最后的隆突阻止感显著；②在检测性几次正压通气下，两侧听诊喘气音正常，肺内抬动一致，最为重要的是右肺上叶喘气音正常；③初步确认导管位置正确后，临时阻断两侧通气以作分辨：阻断侧应该听不到任何喘气音和无肺内举起动作；而通气侧的肺内举起非常显著，且其喘气音正常；假如阻断侧仍有喘气音，或通气侧的通气不够顺畅、呼吸音也异常，提示导管后端或许发生折屈，应试稍退出导管以作调整；④听诊喘气音的部位为左侧肺上方、肺中部和肺尖部，两边相应部位的呼吸音应基本一致。假如两侧肺尖部听不到喘气音，表示右肺上叶无通气，首先应放出套囊内二氧化碳、并逐渐稍为退出导管少许，每天约1cm，于是再充气套囊，并逐次听诊，直到才能明晰看到喘气音为止；⑤仅实施支食道导尿侧肺通气，同时将总食道侧导管口敞开于大气，应无任何氢气露出，表示步入主支食道导管的套囊密封良好；⑥如果上述实验仍不能确定导管的正确位置，则应当通过X线放射检测和纤维光束支食道镜检测求确证；⑦摆好放疗体位后气管和食管的位置图片，同样还须要用听诊器测听两边肺的喘气音，以重新否认导管位置的正确性。因体位改变或头位有变动，提示双腔导管后端的位置已发生变动，应当再次鉴定、确定和调整导管的位置。头屈位可使支食道导管后端继续深入，有或许堵塞肺上叶通气；相反，头伸位可导致支食道后端移出主支食道；⑧确认导管位置正确后，方可分别注气充张总食道套囊和主支食道套囊，前者的充气量不应少于3ml。 #

（6）术中支食道内吸引：插管管应选用细硬的长塑胶导管，外型涂以无菌蜂蜡滑润后，才会较顺利完成支食道内吸引，动作应柔和，以防发生支食道粘膜冻伤而流血不止。假如痰液量很多，可以暂时仅用单侧健肺全麻和通气。因为左及两侧主支食道与食道的成角不一致，等发觉在实施支食道吸引时，或处理左侧肺不张时，吸引管很容易跨入两侧主支食道（占85%），而踏入两侧主支食道者仅约11%；之外，吸引管绊曲在食道内者占4%。为使吸引管踏入左侧主支食道具备选择性，设计一种后端弯向两侧的吸引管，在其近端标有弯曲方向的标记气管和食管的位置图片，故此明晰吸引时导管后端的坡度方向。运用此项吸引管，踏入两侧主支喉部的机率可增高达89%~97%。按照同样的原理，有专门设计为吸引右肺上叶支食道开口的J型吸引管。

（7）病肺摘除后：可在充分吸引的前提下将导管退至总食道腔内，以提高通气疗效。

（四）存在的问题 #

1.双腔支食道导管导尿通常都是在盲探下进行，故有一定的置管位置异常发生率，见表35-7。倘若患者以前已有肾脏疾患，表中所列的喘气音听诊鉴定法或许已不适用，此刻应选用纤维光束支食道镜（纤支镜）检测进行鉴定。 #

2.对轻度的双腔导管变位，欲确定其后端的实际位置，常常存在困难。因放疗操作、头位移动，体位改变所造成的导管后端位置改变，常常不易被发觉。做好随时颁布纤支镜检测的打算，是确定导管移位，防止发生意外并发症的最佳举措。

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表一双腔导管三种位置异常时的喘气音辨别根据

阻右管套囊充气阻左管套囊充气阻左管套囊漏气 #

导管后端误入左主支食道

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两侧看到喘气音 #

两侧看到喘气音 #

左、右看到喘气音 #

导管仍逗留在总食道内 #

两侧都听不到或极轻度的喘气音

导管一并插入右支部食道

两侧看到喘气音

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左右听见喘气音 #

两侧看到喘气音

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3.纤支镜检测的价值尚存在争辩。在普通喉镜下实施盲探支食道导尿，其失败率和导管后端移位率据美国统计约为25%~48%。应用纤支镜导尿，可做到直视，导尿的正确性明显增加。至于是否常规在纤支镜下实施支食道内导尿，有人觉得无此必要，因纤支镜的售价高昂、操作费时，且存在一定的失败率和辨别蛊惑率。但有人觉得支食道导管后端的位置容易因放疗髋部、病人体位变更或腹部活动等诱因而移位，纤支镜检测可及时判定与明晰双腔导管后端的实际位置。通常宜采用细号纤支镜，分别插入左侧支食道导腺体，进行直视检测可明晰许多重要状况，如导管后端开口的所在位置、与隆突的距离、兰色套囊的充张状况、套囊与右上肺支食道开口的关系以及是否存在开口堵塞状况、是否存在套囊充气过多而疝入隆突以上等异常状况。有人觉得对小儿实施支食道内导尿，以尽量采用纤支镜导尿较为合适，因纤支镜即便插过声门后，即可立刻一边用氧气冲气，一边进行仔细的支食道内导尿与定位，虽然安全性增高。

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（四）潜在并发症 #

1.通气与灌注不匹配：实施DLT导尿最常见的并发症为缺氧血症。动脉血氧饱和度增长或许与：①右上肺支食道开口堵死塞导致；②可能与单肺通气继发通气/灌流比不匹配有关，原本双肺通气量步入单侧肺，易致通气过多而相对灌流不足，因此肺分流降低。解决的办法是提高FiO2达1.0，同时减少灰尘量和降低通气速率（从而保持相似的每分钟通气量）；③可能与应用挥发性全麻药有关，前者可导致肺心脏扩张，同样导致肺分流量降低。解决的办法是停用挥发性全麻药，改用静脉全麻药；④如果缺氧血症持续存在，则需按表35-8所示进行处理。在单肺通气中，通气侧肺吸入FiO2=1.0；非通气侧肺用氧气冲气，并保持5cmCPAP，则持续性缺氧血症并不多见。 #

表二在俯卧位下剖胸放疗中的肺通气处理 #

剖胸侧肺（上位肺）通气侧肺（下位肺）

CPAP(5~10cmH2O)，停控制喘气正常通气 #

固定CPAP，间断性控制喘气正常通气

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不做任何通气处理加用CPAP5~10cmH2O通气 #

低频喷射通气正常通气，伴或不伴CPAP #

2.导管位置不正确：最常见的病因是导管选择过长，因而插入主支食道太深，可出现气道阻塞、肺不张、肺膨隆不能萎陷、氧饱和度增加。导管选择过粗则不能插入主支食道，是另一方面成因。解决办法：选择适宜的导管，应用纤维光束支食道镜导尿。

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3.食道支食道断裂：是一件危险的并发症，与操作者缺少经验；探条的应用不恰当；反复粗鲁试插；存在食道支食道异常；食道导管或支食道导管套囊过于膨胀；放疗缝线至拔管困难；放疗截断导管后端以及老龄组织脆变等诱因有关。对食道支食道断裂的诊断或许存在一定的困难，临床征象多数仅为平缓进行的流血、紫绀、皮下气肿、气胸或肺迎合性改变，或许无法据此作出明晰的确诊。对此项并发症应从防治着手：讲求探条的品质；支食道导管套囊充气不少于2~3ml；联通患者体位或头位时，应先放出套囊氢气；在处理和截断支食道前，应先放出套囊二氧化碳，仔细稍予退出导管的位置；放疗结束拔管应是非常容易，拔管无须用暴力，拔管后应检测支食道导管的完整性等。

4.其它并发症：包括外伤性食道炎、肺动脉流出道阻塞引致的脉搏骤停、肺动脉缝合误缝于DLT壁等。拔管期可发生轻度流血、黏膜出血、杓状骨膜骨折、喉头和喉部挫伤，时常可发生断牙等。