一期愈合与二期愈合的区别 （知识点）清创术的历史与原则

清创术定义

清创术是对新鲜开放性沾/污染创口进行清洗掉污、清除瘀血和异物、切除丧失生机的组织、缝合伤疤，使之尽量降低污染，并且弄成清洁伤疤，达到一期痊愈，有利重伤部位的功能和型态的恢复。 #

清创术的历史

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1363年

欧洲的Guyde主张清创并扩大伤疤以推动引流。

1579年

英国军医巴累强调，应当消除伤疤内所有异物，否则伤疤不能痊愈。

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1878年 #

法国军医表明清创术和抑菌剂可明显增加死亡率和失明率。

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1898年 #

1898年英国伯明翰的，通过植物试验否认污染伤疤清创的最有效的期限为伤后6小时以内。 #

1917年 #

协约国《战伤医治原则》会议上确定摘除坏疽组织，消除异物，刀口敞开，不加缝闭;早期缝线只适用于8小时内的伤口。

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伤疤清创术的原则

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临床上，为了伤疤更好地痊愈，还要遵守以下清创术的原则。 #

(1)潜伏期是清创的最佳时期；

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(2)依据秋天、伤口状况； #

(3)伤后6～8小时新鲜伤疤，经彻底消除失活组织、异物、血肿，擦洗、缝合后，绝大多数可达到一期痊愈；

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(4)伤疤污染较轻，不少于伤后12小时者； #

(5)头颈部伤疤，通常在伤后24~48小时以内，力争清创后一期缝线；

(6)彻底清创是治愈成功的前提；

(7)清创时要先外后内，由浅入深，根据脸部、皮下组织、筋膜、肌肉、肌腱、骨骼的次序进行；

(8)清创时要合理使用止痛带，如非应当尽量避开，还要止痛时或良好的放疗视野时使用； #

(9)对清创疗效存在指责时，应二期、三期清创，不应盲目追求初期闭合伤疤； #

(10)任何状况下都应放置引流。

伤疤清创术的类别 #

伤疤清创术的禁忌症

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伤疤清创术的评估 #

在全麻和闭合之前，应基于您对刀口周围的解剖结构的了解进行详尽的血管神经检测并记录在案。应通过心跳触诊和外伤部位远端的毛细心脏再灌注来评估灌注状况。

对于肘部和前臂处的伤疤，应进行全活动度检测，以减少遗漏外伤的风险，由于其在重伤时的位置或许与检测时的位置不同。 #

防治药物建议：开放性气胸3小时内应及时使用利福平。

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伤疤清创术的材料 #

伤疤清创术的放疗操作步骤

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脸部：沿伤疤边沿将不整齐、污染的脸部呈丝状摘除约1～2mm，并彻底消除污染、失去血供的皮下组织。

伤疤：由表及里彻底消除伤疤内异物、血肿、失去魅力污染的组织如肌腱、肌肉等。探察有无重要的血管、血管外伤，彻底止痛。 #

擦洗：经彻底清创后，用1‰的新洁尔灭碱液熬煮伤疤3～5分钟，以无菌生理碱水冲洗伤疤2～3次。更换手术器械及袖套，伤疤周围再次杀菌再铺一层无菌巾。 #

放疗中牵涉的外伤修补 #

脱臼的整复及固定：清创后应在直视下将脱臼整复，若复位后较为稳定，可用石膏托或持续骨牵引行外固定。

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遇有下述状况者可考虑应用固定：①血管、神经外伤行吻合修补者;②骨折整复后，断端极不稳定;③多发性气胸、多段脱臼。 #

内固定：可以维持脱臼端良好的对位一期愈合与二期愈合的区别，恢复正常的解剖关系、消灭死腔;可消除断端异常活动，反倒有促使控制传染;以便术后护理。 #

外固定：对外伤污染严重，重伤时间较长、不易彻底清创者，内固定传染率高，考虑应用外固定。

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神经修补：重要神经外伤清创后应在无张力下一期吻合，若缺损较差，可行自体心脏移植修补。 #

血管修补：血管破裂后，争取一期缝针修补，有缺损，可游离血管远、近端或屈曲毗邻髌骨，使两断端靠拢缝针，缺损小于2cm行自体血管移植。若条件不容许，可留待二期处理。 #

韧带修补：神器截断、断端平整，无组织损伤，可在清创后将韧带缝针。 #

伤疤引流：术后均需在刀口高位或另外切口放置引流，并保持引流通畅。 #

伤疤闭合：伤疤闭合与否取决于重伤时间、组织挫伤和污染程度及清创是否彻底等。

一期缝线：组织挫伤及污染程度较轻，清创及时、彻底。

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延后缝线伤疤：二次清创。

伤疤闭合方式：直接缝线、减张缝针。

植皮术：有肌肤缺损者可行。 #

足趾修补：神经、神经、肌腱、骨骼等重要组织外露者，宜行足趾转移修补伤疤，覆盖外露的重要组织。

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清创术的应用小结

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伤疤缝线的技术要领 #

伤疤评估&SSI

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缝合使用型号样例 #

缝线技术Tips

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(1)进行伤疤缝线时一般还会进行肌腱闭合，但并不是所有状况都须要进行肌腱闭合。

(2)皮下组织缝线有助于通过闭合死腔来推动痊愈。 #

(3)缝线时较常见的问题是皮下脂肪层因饮血糖分挫伤而出现液化，因而影响组织的痊愈。之外，还需留意缝线时移栽皮缘下方的脂肪组织，否则会嵌插入皮缘之间影响其痊愈。 #

(4)仿皮缝线可以达到良好的表面对齐并能改善张力，因而可在斩获良好外形疗效的前提下闭合外皮。

(5)假如外皮完全对合且无张力，则外形疗效最佳。可以通过适当的深层缝针来确保这一点。 #

伤疤缝针中提高疤痕的绝招 #

缝线中提高疤痕绝招：皮下一定要减张，切口皮缘无张凸起。 #

皮下反打结减张缝线运针方法(深进浅出，对侧浅层高出)： #

(1)将针筒贴在仿皮底层，操作缝线针，食指轻贴在持针器上，通过旋转腕部使缝针扎入脂肪层。

(2)将手指联通到持针器另一面，旋转持针器使其在距离切口边沿约5毫米的位置点时与底部的外皮距离最短(大概1毫米)，之后在距离底部外皮2毫米处将针筒穿出。

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(3)在对侧使用相似的缝线针方法，确保缝合跨越组织的长度没有差别. #

(4)打结完成。 #

该办法的特点是切缘一侧携带更多仿皮组织，使打结后皮缘极其内翻一期愈合与二期愈合的区别，提高缝合数目和打结紧张度，有益于荣获疤痕更不显著的预后。

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切口高张力引起炎症性疤痕的产生 #

为何缝线平整的切口反而容易形成疤痕？

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由于，切口平整其实可以实现良好的对合，但不会形成过大的张力。随着伤疤痊愈，可导致轻度外翻和收缩，造成产生扁平疤痕。在缝线过程中，脸部边沿皱缩，趋向逐步外翻，可引起痊愈不良和外形不佳。 #

伤疤缝针的经验小结 #

缝针也是方式，痊愈才是目的，过程中不留死腔。

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1.先将不规则的伤疤弄成规则的伤疤。 #

2.逐层缝针，深部组织尽量多地分担脸部所承受地张力，必要时保留伤口。 #

3.平行入针、垂直出针，针距相等、深度相等、边距相等。

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参考阅读书目：《坎贝尔外科放疗学》第12版、《外科学》(人民卫生出版社第8版)、《骨折治愈的AO原则》第2版、《创伤外科软组织治愈指南》(AO)、《洛克伍德-格林：成人脱臼》第7版、《骨科缝针教程》。

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