护士执业注册申请审核表姓名：护士执业注册

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护士执业注册申请初审表姓名：徐玲单位：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部制护士注册需递交的材料1、护士执业注册申请表二份（4纸双面）。2、护士资格证书原件及打印件二份。3、申请人身分证明打印件二份。4、毕业证书原件及打印件二份。5、二级以上医疗机构出示的申请人健康复查证明二份。6、医疗卫生机构录用、考核合格证明一份。7、拟执业医疗机构的医疗机构执业许可证副本打印件二份。8、另交二寸两寸正面半身黑白靓照2张。9、网上录入信息：人民诊所、中医诊所、第二人民诊所在本院录入，其他单位在卫生局录入信息。（所有打印件需加盖单位私章）填表说明1本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写2023护士注册申请表打印，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。2表内的年月日时间，用阳历阿拉伯数字填写。3文凭2023护士注册申请表打印，填写护理或则接生专业最高文凭。4健康情况，填写健康情况良好、一般或则有慢性病。5工作类型，填写临床护理、护理行政管理、预防美容或则其他。6申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副院长护师、主任护师、未评定。护士执业注册申请初审表补报日期：年月日1申请人状况姓名性别民族出生日期年月日国籍身分证号电话通过护士执业资格考试时间年考试成绩结业学院所学专业学位学历结业时间年月日学制健康情况专业学习经历2拟录用申请人的工作单位状况工作单位名称单位登记号行政区划省(自治区/直辖市)地区(市)县（区）邮局编码单位电话是否首次注册是否4填写申请人工作详情现技术职称现工作科室职务工作类型出席工作时间2011年月日工作经历2009年6月在湘潭人民诊所进行了3个月的实习。

2010年3月至2011年3月在市直中心中诊所进行了为期十个多月的见习。2011年5月在湘潭花垣县人民诊所工作2011年7月在广州清恩堂进行了医药筹办工作2个月2011年10月在南京科恩医药公司进行了2个月的学习过程5申请人签名徐玲6拟录用申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：同意不同意单位法定代表（授权者）签字单位签章年月日7注册机关意见（由注册机关填写）准予注册护士执业证书编号：不准予注册不准予注册理由：注册机关签章年月日附件2：护士执业注册健康复查表复查诊所名称：复查日期：年月日姓名性别出生日期最近二寸两寸正面半身黑白相片身分证号工作单位出生地民族婚否既往病程家族史净高公分体重千克（盖复查诊所私章）眼裸眼视力左右医师意见：签名：年月日矫治视力脑瘤色盲耳鼻喉部听力左右医师意见：签名：年月日耳疾鼻及尿道听觉喉咙口腔黏膜医师意见：签名：年月日牙及牙龈舌外科喘气次/分心跳次/分血糖/mmHg医师意见：签名：年月日发育及营养血管及精神肺及喘气道血管及神经肝、脾、双肾头部包块其他内科脸部腮腺结医师意见：签名：年月日头、颈胰脏脊椎全身乳房生殖器其他辅助检测附报告单胸透或胸X片签名：心电图签名：转氨酶能签名：化验签名：尿常规签名：体检结果结果（请在以下项目序号前打“”表示复查结果）：1、良好2、一般3、有精神病状4、色盲5、色弱6、双耳听力障碍7、传染病感染期8、其他残障或功能障碍9、有慢性病：心神经病；脑神经病；慢性喘气系统病；慢性消化系统病；慢性肾病；疟疾病；帕金森病；其它慢性病（详细）：如属上述结果第6、7、8项之一者，请详细说明：（复查诊所签章）主检医师签名：年月日用人单位意见（对申请人的身体健康情况是否适合或胜任拟任命的工作岗位提出意见）签章负责人签名：年月日注：1、体检诊所为二级以上综合诊所。2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚造假。3、X线、心电图、肝功能、血常规、尿常规报告单请黏贴在A4纸上。4、用人单位达成意见后，此表随注册申请材料交注册机关。5、此表用A4纸双面印制。7