关于持北京市社会保障卡实时结算外配处方药品费用的通知

京社保发〔2023〕40号

各区人力资源和社会保障局、经济技术开发区人事劳动和社会保障局，各定点零售药房，各定点医疗机构，各用人单位，街道(镇)社会保障事务所： #

为逐步提高基本医疗寿险管理服务水平，便于参保人员在上海市基本医疗寿险定点零售药房(以下简称“定点诊所”)持上海市社会保障卡(以下简称“社保卡”)实时对账外配处方药械成本，现将有关问题通告如下： #

一、参保人员持卡实时对账外配处方药械成本 #

(一)定点医疗机构上传外配处方信息 #

参保人员持公积金卡到定点医疗机构就医时，定点医疗机构为参保人员提供的外配处方，应有医师签名，一式两份，并加盖定点医疗机构处方外配专用章。定点医疗机构须将外配处方信息实时上传到医疗寿险信息系统(以下简称“医保系统”)。

(二)定点超市对账

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定点超市应保持社保专用网路畅通，确保参保人员使用公积金卡实时对账外配处方药械成本。

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1.参保人员持外配处方到定点超市购药时，应主动出具公积金卡。

2.社保专用网路电信时，定点超市须下载定点医疗机构上传的外配处方信息，核实与外配处方信息一致的，根据外配处方的药械信息进行换药，并使用公积金卡为参保人员对账药械成本，退还应由医疗寿险基金支付的成本，其余成本由参保人员现金缴付，同时应为参保人员出示计费收据和成本清单(参看附件1)。下载的电子信息与外配处方不一致的，定点超市应与定点医疗机构核查外配处方的真实性。

3.定点超市完成投药后应存留一份外配处方，存盘备查。定点超市如不能配齐一张外配处方全部药械时，应明晰告知参保人员，参保人员要求继续投药的，定点超市在煎药后存留外配处方。 #

(三)成本上传和报送

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定点超市应设专人负责数据上传及出库初审工作，在完成对账后48小时内，通过社保专用网路将药费明细对账数据上传到社保系统。 #

对于出库成功数据，定点超市可复印《北京市医疗寿险外配处方购药成本报送对账明细表》(参看附件2)，加盖定点超市计费章(或私章)。自对账之日起7个工作欧盘须将纸介材料向所属区医疗寿险经办机构(以下简称“经办机构”)申报，逾期未进行报送的，责任由定点超市承当。

(四)成本初审对账支付

1.接收报送材料 #

经办机构应设专人接收辖区内定点超市申报的《北京市基本医疗寿险外配处方购药成本报送对账明细表》(参看附件2)。经办机构要核实报送的纸介数据与社保系统中数据是否一致，不一致的应退还纸介材料。

2.初审药械成本 #

经办机构应设专人负责定点超市报送成本的审查、复审、外审工作，并按照医疗寿险的有关规定进行初审，复印《北京市医疗寿险超市成本初审表》(见附录7、8、9)。对有疑惑的药械成本应与定点超市及时勾通，不符合规定的给予拒付。需逐步核实的药械成本先予支付，并派外审人员进行核实，核实后不符合规定的给予追缴。 #

3.对账支付药械成本 #

经办机构应设专人负责定点超市药械成本的对账、支付工作，并为定点超市提供《北京市医疗寿险超市成本对账支付明细表》和《北京市医疗寿险超市成本拒付(追缴、补支)明细表》，同时复印《北京市医疗寿险超市成本支付通告单》(参看附件4)，加盖经办机构图章后传递到社会寿险基金管理中心。

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二、参保人员手工报销外配处方药械成本 #

(一)参保人员未发公积金卡，或已发公积金卡遗失(受损)后申请补(换)公积金卡其间，到定点医疗机构就医后2024零售药店外配处方要求，定点医疗机构为参保人员提供的外配处方，应有医师签名，一式两份，并加盖定点医疗机构处方外配专用章。参保人员持外配处方到定点超市购药时，定点超市根据外配处方的药械信息投药后，发生的药械成本由参保人员与定点超市足额现金对账，并为参保人员出示计费收据和药械明细单。 #

(二)外配处方信息下载不成功时2024零售药店外配处方要求，发生的药械成本由参保人员与定点超市足额现金对账。定点超市根据外配处方的药械信息投药后，在两份外配处方上均标明“外配处方信息下载不成功”字样，加盖定点超市计费章(或私章)，并为参保人员出示计费收据和药械明细单。 #

(三)定点超市足额现金对账药费后应存留一份外配处方，存盘备查。定点超市如不能配齐一张外配处方全部药械时，应明晰告知参保人员，参保人员要求继续投药的，定点超市在煎药后存留外配处方。

(四)参保人员持外配处方到定点超市订购药械的足额对账成本，符合医疗寿险有关规定的，由参保人员持相关凭证申报单位或社会保障事务所(以下简称“社保所”)，单位或公积金所汇总后(参看附件3)向区社保经办机构根据相关业务步骤进行报送。 #

三、本通告其他未尽事宜，参照上海市基本医疗寿险有关规定执行。 #

四、本通告自2023年7月23日起执行。 #

附件： #

1.定点超市对持公积金卡对账外配处方成本的参保人员提供的材料

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2.定点超市向经办机构报送外配处方成本时提供的材料 #

3.用人单位或公积金所向经办机构报送外配处方成本时提供的材料

4.经办机构初审对账外配处方成本后提供的材料 #

上海市医疗寿险事务管理中心 #

2023年7月17日

(此件主动公开)