（医学微视）颈部疼痛20余天，无发热

病例简介

1例36岁男性病人,因“颈部肿胀20余天”就诊。病人20余天前出现咽部及脸部浮肿，无咽痛，当地诊所给予“消炎药”治疗4d（详细不详），头痛及颈痛病因稍降低。后来病患胸部肿胀又渐渐加重。10d前当地诊所检测提示：白细胞（WBC）11.40×109/L；中性粒细胞8.26×109/L；肾上腺功能正常；腹部超声：左肾上腺低回声区（33mm×17mm，内部可见液暗区，内见半径约8mm的柱形强回声，黑白多普勒血流显像提示结节内可见血流讯号），右边头部腮腺结显示；头部CT提升：左边胰脏病变，考虑炎性改变。当地诊所考虑“亚急性胰脏炎”，予甲泼锦纶4mg每周3次、塞来昔布糖浆0.2g每周1次诊治。病人头部刺痛加重，背部显著增粗，并随之出现咀嚼困难，无咽痛。病人最近胃纳衰弱，体重增长3kg，为求逐步治疗收入我科。

体格检测：温度36.8℃，心跳92次/分，喘气20次/分，血糖98/。头部肌肤无搔痒，皮温正常。胰脏左叶可及半径约5cm包块，色泽硬，刺痛（+），可随进食上下活动；胰脏右叶无特殊。心、肺、腹部查体阳性。

#

诊治经过 #

病人青年男性，因头部剧痛20余天就诊，起病时曾短期抗传染医治，病因略有好转。停药后腹部绞痛加重，外院考虑“亚急性胰脏炎”，给予甲泼锦纶医治3d后头部剧痛加重，头部显著增粗。该病人的头部超声特性，对糖仿皮类固醇的治愈反应，胰脏功能正常等，均不符合亚急性胰脏炎的典型表现。因而，还要考虑其他成因引致的胰脏炎，尤其要与急性发炎性胰脏炎相鉴定，还要早日构建囊肿指标、相关影像学和病理学检测以明晰确诊，并同时给与青霉素曲松钠抗传染医治。 #

试验室检测结果

#

化验：WBC16.86×109/L；中性粒细胞比率86.6%；中性粒细胞数14.60×109/L；使用青霉素曲松钠抗传染3d后检查：WBC5.63×109/L；中性粒细胞比率64.3%；中性粒细胞数3.62×109/L。 #

C反应蛋白51.6mg/L；淀粉样蛋白A（SAA）215mg/L；血沉75mm/h。

#

游离三碘胰脏原谷氨酸（FT3）4.4pmol/L；游离乳腺素（FT4）19.5pmol/L；超敏促肾上腺类固醇（TSH）1./ml；胰脏球蛋白（Tg）255ng/ml；抗肾上腺球蛋白抗原（TGAb）12.5IU/ml；抗肾上腺酰基化物酶抗原（TPOAb）16.7IU/ml；促肾上腺类固醇激酶抗原（TRAb） #

尿、便常规均正常。肾脏功能、血糖、血脂、电解质、补体、免疫球蛋白均正常。抗核抗原1∶100，余痛风抗原均正常。凝血功能正常。病变标识物正常。

辅助检测结果

胰脏超声：胰脏左叶囊实性占位-考虑炎性肿瘤或许，乳腺包膜受累或许（左叶见49mm×33mm混和回声结节，型态不规则，边界不清，内见4mm强回声结节；胰脏包膜连续性似中断）。右侧前额见腮腺结。

#

胰脏CT（平扫+提升）：胰脏左叶炎性肿瘤或许大，请结合超声检测（胰腺左叶减小，头晕，其内多发低密度病变，大者约10.6mm×10.3mm，提高后轻微加强，中心加强较弱）（图1）。 #

电子喉镜：食道光滑不肿，披裂略囊肿。两侧喉管运动好，边沿光滑；梨状窝光滑，未见显著新生物及水肿。 #

造影检测：食道颈段粘膜下肌瘤（食道入口两侧壁1.5cm×0.8cm粘膜下凸起，表面光滑，质地偏白）（图2）。

图1诊治前乳腺CT表现

图2造影提示食道颈段粘膜下肿 #

病理检测结果

左甲病变穿刺：汲取两处，活检见大量中性粒细胞，部份组织细胞，倾向囊肿性囊肿。 #

治愈及疗效 #

深究病程得悉病人20余天前有鱼刺卡喉，那时觉咽部麻木，自行进食炒面后，头痛减缓，自觉得鱼刺已咽下。结合病人病程及相关检测考虑急性发炎性胰腺炎或许大。请耳鼻外科，胃镜本科及传染科问诊，建议暂给予保守医治，随访化验及溃疡指标。遂给予肌注用青霉素曲松钠抗传染10d，腹部绞痛显著好转，头部包块显著缩小，病变指标进行性衰退。检查腋下CT提示两侧胰脏病变较前显著缩小（图3）。遂给予住院，住院后于当地诊所继续静脉抗传染医治1周急性化脓性甲状腺炎，病人头部剧痛消失，检查化验及溃疡指标均正常，遂停用药物医治，嘱其定期随访。 #

图3治愈后肾上腺CT表现 #

经验小结 #

乳腺的高碘环境，丰富的血供及腮腺回流急性化脓性甲状腺炎，以及胰脏的滤泡结构使乳腺组织相对不容易发生传染。因而，急性发炎性胰脏炎是一种少见的癌症，约占所有胰脏癌症的0.1%~0.4%。急性发炎性胰腺炎一般表现为面部肿胀、发热、白细胞计数下降、血沉推进，有时还伴有乳腺毒症。据报告，急性发炎性胰脏炎可发展为食道后或咽后水肿、纵隔炎和肺炎，因而关乎生命，死亡率约为3.7%~9%，所以及时确诊和治愈至关重要。 #

亚急性胰脏炎是一种更常见的自限性胰脏炎。亚急性胰脏炎与发炎性胰脏炎有相同的临床表现如腋下肿痛及咽痛，起病早期二者在临床表现上很难分辨。使用糖仿皮类固醇可以很快改善亚急性胰脏炎病人的病症，因此却可逐步加重急性发炎性胰腺炎。临床上，每一例考虑亚急性腮腺炎的病患都须要排除急性发炎性胰腺炎的或许。该病人在起病十余天后，腹部超声已显示乳腺包块内有液性暗区，这当然不符合亚急性胰脏炎的超声特性。此刻须高度担心急性发炎性胰腺炎的或许，应通过乳腺穿刺病理检测，穿刺物病原微生物培养等明晰肿块性质，并积极寻求或许的成因。

#

意外摄取鱼骨是引起耳鼻外科重症的常见病因。因此，摄取鱼骨迁移，造成胆囊发炎传染的状况十分少见。文献报告部份急性发炎性腮腺炎的病患是因为鱼骨移入胆囊引致，相关的临床表现、症状的持续时间在不同病人之间还有巨大的差距，在确诊上有一定的难度。乳腺CT、甲状腺超声以及胃镜检测的互补或许有助于发觉迁移的鱼骨。若在胰脏内发觉异物，还要及时行放疗消除异物。本例病人头部CT，胰脏超声检测并未发觉胰脏内异物，仅在造影下发觉食道颈段粘膜下肌瘤。考虑病患吞入鱼骨较小，已被肉瘤包裹，食道颈段取异物风险较大，或许引起直肠穿孔等，故给予保守医治，积极抗传染，未逐步扩大伤口取出异物。该病患经过积极抗传染治愈后病症显著缓解，病变指标恢复正常，取得了良好的治愈疗效。

#

急性发炎性胰腺炎应防止误诊。即便临床上疑诊急性发炎性胰腺炎，还要积极经验性抗传染医治，同时加强相关影像学及病理学检测，明晰症状。若抗传染疗效不佳，还要及时依据病原微生物培养及药敏实验结果调整抗传染治愈方案，依照病况综合判定是否逐步放疗医治。

#

END