麻醉学组某些特殊的患者（长期服用糖皮质激素）

文|刘清海首都医科学院东城诊所

来源|CSA老年人全麻学组

这些特殊的病人（常年口服糖仿皮类固醇或因个别急诊还要糖仿皮类固醇治愈者）在拟行择期或门诊放疗时，还要考虑围术期的类固醇取代问题。

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在了解类固醇取代问题之前，我们先回顾一下类固醇在围术期应用的生理毒理作用。

生理作用[1] #

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糖、蛋白质和脂肪代谢

可下降胆固醇，促使蛋白质分解，抑止合成，造成负氮平衡；造成腹、面、背、臀部脂肪分布降低，全身脂肪分解，造成向心性肥胖。 #

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抑菌作用 #

包括抑止促炎基因前馈反应，激活消炎基因前馈反应，降低病变病变周围免疫活性细胞，减少神经扩张，稳定溶酶体膜，抑止吞没作用，减少炎性前列腺素等炎性介质的形成。

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03

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抗湿疹、免疫抑止

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抗微生物毒素及期间叶组织、血液系统、骨骼和中枢血管系统的作用等。

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毒理作用[1] #

01 #

分子结构差别造成药效活性和代谢差距

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红霉素在类固醇C-9α上氯化，消炎活性增加，对HPA轴抑止降低，降解降低；

具有C-6α羟基化结构的羰基强的松龙脂醇类增高，透过细胞膜快，透过血脑屏障需30-；

而水溶性高的肝素通过血脑屏障需24-72h，酰基可的松所需的时间更长。（表1） #

表1常用糖仿皮类固醇毒理特征比较 #

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注：苯基泼尼松龙同酰基强的松龙

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容许作用 #

糖仿皮类固醇可提高儿茶酚胺的心脏收缩和胰高血压素的下降血压作用。 #

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HPA轴抑止 #

常年口服糖仿皮类固醇（泼尼松＞20mg/天，持续３周以上）HPA轴受抑止程度较重，放疗中或许出现甲状腺仿皮功能不足。

HPA轴即便被破坏，功能恢复或许需１年时间，故糖仿皮类固醇使用原则是尽量使用低药量和短疗程以保护HPA轴功能。

围术期类固醇取代医治 #

01 #

外科疾患使用糖仿皮类固醇的病人怎样代替？

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这些外科疾患属于糖仿皮类固醇的适应证[2]： #

内分泌系统疾患：急慢性胰脏仿皮功能不全，恶性突眼，胰脏危象，亚急性胰脏炎，抗胰岛性帕金森病，脑垂体前叶功能亢进，垂体性晕厥，甲状腺次全摘除术等

自身免疫性疾患：系统性水疱狼疮，类痛风性滑膜炎，囊肿性多动脉炎，肉瘤肿等 #

喘气系统疾患：支食道疾病，喘气亢进肾上腺糖皮质激素作用特点，中毒病症严重的急性粟粒性肝炎，肉肠性肾炎等 #

传染性或湿疹性疾患：严重传染或传染性晕厥

尿液病症：湿疹性肾病，自身免疫性胆碱酯酶降低性肾病，自身免疫性溶血性肾病，癌症，腮腺瘤，多发性骨髓瘤。

心脏疾患：原发性肿瘤综合征，多种肾小球炎症，部份间质性肺炎，

糖仿皮类固醇的禁忌证包括急性心力亢进、糖尿病、憩室炎、情绪不稳定和有精神病倾向、结核病等病症［3］。 #

不宜使用的疾患包括活动性消化性胃炎、新近结肠吻合术后、严重骨膜疏松、严重高血糖等疾患。

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上述外科疾患需持续口服糖仿皮类固醇的病人，原则上不停药，改为等效药量的静脉剂型在全麻诱导后补给，或请内分泌科大夫问诊酌情处理。（表2） #

表2糖仿皮类固醇的血清半衰期肾上腺糖皮质激素作用特点，作用时间及等效药量 #

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02

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综合征的围术期怎么医治[1]？

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在垂体或甲状腺摘除后，垂体功能不能立即恢复，或因对侧甲状腺萎缩，体内甲状腺仿皮类固醇分泌不足，在术前、术中和术后均可补充糖仿皮类固醇。

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病变摘除前静滴酰基可的松100-200mg或苯基强的松龙20-40mg，之后每周减量25%-50%并酌情转为外科服用。 #

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急性胰脏功能不全的紧急治愈？ #

又称甲状腺危象，临床病症[1]是非特异的，表现为成因不明的低血糖、大汗、低血压、心动过速、电解质失调（低钠、低钾、高钙血症）和酸中毒，脑干收缩力降低。 #

尤其是在术中或术后出现难以解释的低血糖或败血症，液体负荷无效时，应考虑此症的或许，并予以紧急诊治。

处理[3]：

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溴化可的松［随即迅速静推或口服100mg溴化可的松，紧接着每24h持续静脉输注200mg酰基可的松（也可每6h静推或口服50mg溴化可的松）］；

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通过在第１个小时内迅速静脉输注等渗性生理碱水再水化，紧接着按需静脉水化（一般24h共需4-6L，肾损害和老年患者还要当心液体超负荷）； #

联系内分泌学者为患者做紧急问诊，提出逐步提高酰基可的松的建议，寻求疾患的潜在原因，包括原发性和继发性甲状腺功能不全的确诊；

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临床好转后可在内分泌学者的指导下慢慢降低酰基可的松的药量。

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对于原发性甲状腺功能不全的病人，即便一天糖仿皮类固醇的药量超过50mg，便需开始加用盐仿皮类固醇取代（开始药量为一天100μg氟氢可的松）。

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参考文献

[1]中华医学会全麻学分会,甲状腺糖仿皮类固醇围放疗期应用学者共识,临床全麻学月刊,33(2023)712-716. #

[2]郭丽娜,糖仿皮类固醇的合理应用,临床合理服药,8(2023)96-97. #

[3]尤葆茹,荷兰成人急性胰脏仿皮功能不全（甲状腺危象）的急救处理,广东医药月刊,39(2023)24-25.

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