卫生计生委官网 古巴人口GDP排名靠后，却创造低成本、高产出的医疗奇迹？

位于和美国隔海相望之处的古巴，其人口数量在2020年的时候仅仅只有1147万，它2017年的年GDP是968.51亿美元，将此情况进行类比若放在中国，这一数值在全国31省份2021年的GDP排名里是处在第28名 。

然而古巴的医疗服务在全球处于领先地位，《2016年世界卫生统计》表明，古巴凭借年人均卫生总支出558美元，这等同于人民币3676元的较低投入，达成了发达国家的医疗卫生指标 。

2015年，在国家卫生健康委法规司一级巡视员陈宁姗参观访问古巴后撰文阐述，古巴十分注重把以家庭医生以及社区联合诊所作为核心的基本医疗，借此营造出了低成本、高产出的奇迹文中还建议，中国应当如同古巴那般，在一定程度上尊重居民选择权，择取不同的家庭医生前去就医，以此带动基层医生展开竞争进而促使诊疗水平获得提高不像一些情况是让患者自由择医，甚至是去选择专家标点符号。 #

在全球范围之内，已经有四分之一的国家以及地区推行了家庭医生制度，其中涵盖中国，中国自1997年起发展社区卫生服务，在2009年开始建设分级诊疗制度，于2010年开始试点探索家庭医生签约服务试点。

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尽管不少专家都认同分级诊疗是中国医改的未来，家庭医生签约是分级诊疗网络的关键构成部分，是老百姓的健康守护人，可是家庭医生签约服务始终是多数老百姓难以察觉的“水中月、镜中花”，家庭医生也时常是医学毕业生不愿挑选的“非主流”职业。

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2022年3月14日，六部委联合发布了《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见（国卫基层发〔2022〕10号 ）》，该意见提出了目标，到2035年，签约服务覆盖率要达到75%以上，重点人群签约服务覆盖率要达到85%以上 #

把完成这一数字目标达成，并非艰难之事。到2020年末时，我国重点人群里家庭医生签约比例有75.46%，距离2035年85%以上目标只差不到10个百分点 。 #

同期，每一万人口当中拥有全科医生的数量已经达到了2.9人，这已经基本上达成了2018年国务院办公厅所印发的《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》里所要求的目标，也就是“到2020年，每一万居民拥有2至3名”全科医生的目标。

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不过，在这同一时间，那签约存在不属实的状况，存在承担不了的情形，存在没有利益可获取等一系列问题，依旧对中国家庭医生签约的发展造成困扰。

中国的家庭医生，为何被困在服务里？

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死档，家庭医生签约的“数字陷阱”

曾是北京丰台方庄社区卫生服务中心芳城园社区站站长的赵新颖，是我国第一批开始执行签约任务的家庭医生，北京是最早开展家庭医生签约服务试点工作的城市之一，2010年，北京市颁布了《关于进一步推进社区卫生改革与管理工作的意见》（京卫基层字〔2010〕25号）。

赵新颖对健康界回忆，初期遇到了不少挑战，常有居民误以为家庭医生就必须要随时到家里服务，而她跟老百姓说签约是免费的，他们就会怀疑，为什么免费，签了有啥好处，是不是来骗钱的。

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“不好做”是赵新颖当时的最大感受。 #

到如今，家庭医生签约依旧遭遇类似的困惑，甘肃省某卫生院院长在近期接受访问的时候表明，众多老人絮叨声称，体检就是给家庭医生签约完成任务的 。

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依据政策规定，医生签约考核与集体存在关联关系，这种关联关系涉及到集体所得的款项，只有达成服务数量、服务质量后，并且在服务效果方面达到要求，才能够获取医保支付，以及基本公卫中服务经费的拨付，还有团队绩效激励。

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依数字而言，签约服务达成状况还算不错。2017年之际，国家卫生计生委基层卫生司副巡视员刘利群予以介绍。全国家庭医生签约人群的覆盖率，已然提前完成了当年医改任务。重点人群的覆盖率，同样提前完成了当年医改任务。 #

但如果细究签约质量，服务并不能让人满意。 #

北京中关村医院也就是中国科学院中关村医院，其业务副院长潘明康向健康界介绍，早期家庭医生签约，多数是为完成上级考核指标，目的是获取完成任务而来的政府部门拨付的签约服务费，家庭医生团队即便硬着头皮，同样会努力达成签约的最低要求数量，然而服务若未真正兑现，便会形成所谓的“死档”，即空有档案却无服务 。

“利诱”居民，部分基层采用发礼品的方式以达成签约率。方庄社区卫生服务中心主任刘新颖身为家庭医生签约专家，曾前往外省参与签约服务考核。她向健康界讲述了一个在基层目睹的真实故事 #

我们给老百姓打电话探寻他们是否清楚自身与家庭医生签约了，一位居民表示“我不清楚呀，啥是家庭医生？” ，旁边陪同检查的大夫赶忙说道，您问问他上个月在小广场我们还发放了冰箱贴，上面写着“家医护佑健康” 。如此询问后，那个人想起来了，称“哦，好像是拿过一个冰箱贴，拿了冰箱贴就是有家庭医生了啊！”

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看到这般状况，刘新颖是又哭又笑，颇为无奈。她内心里满是感慨，笃定地表示，“用这样的形式去做签约，此事决然不成。”

人才缺口困扰了家庭医生服务？ #

过去，人才不足常被视为困扰家庭医生签约发展的一大原因。

据知晓，在2020年之际，我国每一万人口当中，全科医生的数量为2.9人，距离政策所规定的，到2030年的时候，每一万人口全科医生至少要有5人，存在着70万人的缺口。

但健康界对地方签约数据进行梳理，从中了解到，人才缺口并不是影响家庭医生签约服务的根本原因。 #

把北京市当作例子来说，在2021年期间，北京市存在着数量为4.03万人的家庭医生，将这一数量与2190万常住人口相对比，就变成了平均每一万个人当中拥有家庭医生的数量是19.6人，此数据远远高于现行政策所提出来的要求，然而北京同样也面临着签约居民获得感不够充足这样的问题。 #

对于此情况，国家卫生健康委卫生发展研究中心的研究员黄二丹，针对健康界展开了分析，其原因是，处在当前阶段，家庭医生尚欠缺服务内涵，以及利益机制 。

刘新颖还表示，“居民有了服务，才能够有获得感。”她又进行了进一步解释，部分地区的考核标准依旧比较粗糙，仅仅停留在机械的数据指标考核上，“有个居民签了张医生，然而一年到头都见不到大夫一次面，看病时也不找张医生，这哪里谈得上是获得感呢？” #

国家以往曾多次颁布出台政策，目的是给予家庭医生签约以支持，在2018年的时候国卫基层35号文做出了相关规定，规定为把不低于70%的签约服务业费用来对家庭医生团队实施激励，并且还要在全科医生的培养方面、与其相应的工作编制方面、职称晋升方面、薪酬方面以及表彰等多个方面，都实施政策倾斜 。 #

但在具体执行上，基层理解不到位，就导致空有政策，难以落地。

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家庭医生签下契约的费用主要源自财政、医保以及患者自行支付，此地财政方面的支付占据着主要的位置，医保支付这种方式很少进行探索。并且，也存在少数区域推出了让居民自行支付的“服务包”。 #

不同地方，对签约服务费划分各异，这含有普通人群签约、重点人群签约。于方庄社区卫生中心所在的北京市丰台区，对应的签约费用，普通人群是20元/人/年，重点人群是70元/人/年，且服务费的70%用以团队激励。

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刘新颖解释，做的最好的团队，每年大约能额外拿到4万元的签约服务奖金，这大约相当于一年的绩效奖金。据了解，方庄社区卫生中心的医生工资分为三部分，由职称工龄等决定一部分基础性绩效工资，含有奖励性绩效工资，还有绩效外激励经费，绩效外的激励经费主要由家庭医生签约服务费和居家上门服务费构成 。

在2021年的时候，中心人均所具有的绩效奖金是70500元啦，其中40%可是奖励性绩效工资哟，这呢，也就是医务人员们的那所谓“奖金”呀，其全年总计的额度为28200元呢，还有4万元呀，而4万元约摸是那28200元的1.4倍呢 。 #

刘新颖解释，我们对团队医务人员实施激励，依据签约服务的数量，依据签约服务的质量卫生计生委官网，依据居民满意度，所以不少家庭医生还是非常有签约积极性的。

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但并非所有签约医生都能拿到足额的激励。 #

医院管理者向健康界透露，某基层医疗卫生机构对签约费会实行再次分配，以此来弥补其他方面出现的亏损，但相关政策要求的“70%团队激励”中，家庭医生的实际收入并未达到该标准。

该管理者表示，不是说我们内心不想给予，然而医院编制数量有限，且工作数量格外繁多，为达成艰巨任务不得不启用外聘人员，而这些相关的费用，都规定非得由医院自身来承担 。

刘新颖作此解释，上述情形或许是因对签约服务费理解有误所致，鉴于服务费设立原意是为激励家庭医生签约服务积极性。然而事实上，各机构激励分配存在差异，“我们中心家庭医生团队核心是一名医生与一名护士，旨在明晰签约居民健康管理职责，同时让从事此项工作之人达成多劳多得” 。可有的机构也许认为职工相互之间差异不该太大，于是会将专科医生，药剂科人员等别的签约辅助以及支持人员也放置到团队当中，实际上减弱了签约服务经费的激励功效。”

至于居民自付的增值服务包，同样难做。潘明康介绍，看到服务包，老百姓的首要想法是，你是不是在骗我钱，是不是在骗我钱来了 ？

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他曾见过一家基层社区卫生服务机构，这家机构推行签约增值服务包，服务包价格不算贵，可老百姓需自付，因自付所以签约人数少，最终基层社区卫生服务机构收益远不及财政补贴多。

“相当于一年白干。”潘明康惋惜道。 #

没有激励，家庭医生们普遍缺乏动力。 #

家庭医生有未来吗？ #

就在有个医生论坛当中，有人讲家庭医生是那种从事公共卫生工作的，是赚不到钱的，是没有成就感的，是在混日子的，是不会有出头之日的那些情况……

一份问卷调查，是有关贵州省、青海省、安徽省、广东省、福建省和江苏省的，涉及共1042例家庭医生团队成员，该调查显示，85.93%的家庭医生团队成员感知提供签约服务后服务内容有所增加，并且有81.94%的成员感知到工作负担加重，而且普遍感知提供签约服务后，工作负担与个人收入不匹配。 #

从离职率来讲，被郑艳玲等人的调研数据表明，我国社区全科医生有着高达 35.20%的离职意愿，且其中东部地区的社区全科医生离职意愿是 33.69% 。 #

对临床医学本科生从事社区全科工作意愿进行的一项调查展现出一情况，便是占到超过六成的这部分本科生，仅仅只是听过全科医生，甚至存在从未听过全科医生这种状况；此外，大约五分之一的人，是在处于不得已的情形之下，才会去选择成为一名全科医生。 #

进行不愿从事全科医生原因的调查时，将近四分之三的人觉得职业发展潜力微小，接近一半的人认为全科医生待遇不优厚。

中国的家庭医生困在服务与收益里。 #

据知道，为达成考核，家庭医生常常得担负大量公卫范畴的工作，涵盖建档、随访、记录、健康指导以及档案更新等，特别是疫情时期，基层还额外承接了大量核酸检测、集中隔离医学观察点管理与疫苗注射的工作。 #

在方庄社区卫生中心，当下有四分之一的职工，每日承担着疫情防控的各项任务，其平均工作量，等同于疫情之前的1.25倍。

部分人进行了粗暴的总结，他们说，全科医生也就是家庭医生，被等同于搞公卫的，还被认为是降级了 。 #

然而，在浙江大学医学院附属第一医院，担任全科医学科主任的任菁菁认为，这属于一种误解 ，“全科医生肩负着更为全面的健康管理职责 ，这要求全科医生拥有整合临床医学 、预防医学 、康复医学以及人文社会学科的能力 ，‘上医治未病’留学之路，这并非是降级 ，而是健康管理的更高层级 。”

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这一观点，被来自方庄社区卫生中心的数据所印证，自2015年起，针对辖区内18146名65岁以上患高血压、糖尿病的居民管理数据呈现，借助家庭医生签约服务，辖区内血压控制率高达89.31%，血糖控制率高达88.34%。

任菁菁认为，全科医师的未来发展应着眼于两个方向： #

其一，去发展可以体现自身学科所具备特色的核心技术，像是未分化疾病，像乏力、消瘦以及水肿等情况，这同样也是全科以及专科医生在处理疾病相关方面的最大不同之处；

第二，去发展亚专长专业，这不但能够完善中国的全科医学教育体系呢，还可以提升全科医生的核心服务能力哟，并且还能够凭借拓展康复这边，以及医养结合方面，还有安宁疗护领域，再者智能辅助诊疗范畴，另外中医药服务功能等，来增加患者对于全科医生的信任感呀，能助推分级诊疗呢。 #

刘新颖认为，“全科医生一点也不比专科医生容易”，一名出色的家庭医生，其知识体系应是扁平化且全面的，要掌握多学科常见病的识别和处理，此外要掌握多学科多发病的识别和处理，同时还要具备组织协调能力，另外还要具备资源调配能力，并且还要具备自我营销能力。

对于优秀家庭的医生而言，每一位签约的居民，都都会成为其职业生涯里的宝贵资源。 ?

刘新颖介绍，假如我通过签约，长期管理1000个有高血压的患者，长期管理1000个有糖尿病的患者，连着管5年，连着管10年，能积累下很多宝贵的经验，也能够开展很多研究，这些长时间连续管理居民健康状况的记录，对我们来说是宝贵的财富 。

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刘新颖持有这样的看法，中国老龄化的程度是在一步步加深的，给未来提供老年健康服务的会是哪些人呢？国家针对医生、护士多点执业的政策一直在逐渐放开，由家庭医生管理的居民，可能有着公立医疗机构都没办法满足的个性化医疗需求，而要满足这些需求，未来也有通过多点执业这一方式来解决的可能性。 #

直到那个时候，哪一位医生所签约的患者数量越多，医患之间的服务粘性就会越高，而这位家庭医生的职业发展空间也便会越大。

“我每天上班都很开心”的职业获得感何来？ #

有着全科医学门诊的方庄社区卫生服务中心中的那个地方是最热闹之地不同于安静嘈杂的医院让人感觉繁忙且有序 最后的标点为句号

来到这里的老年人群体大多是社区已经完成签约的，依据签约医生存在差异的情况，患者前往的诊室会不尽相同；当已经进入签约流程成为患者的群体身处候诊阶段时，会处于等候区域旁边的护士站那里完成身体检查以及健康方面的检测，所登记的数据通过患者持有的医保卡而直接对接到诊室医生之处 。

好多老患者，医生与之都极为熟悉，医生于其一瞥间，便能知悉诸多老患者今日精神究竟是以何状态表现、心情又是怎样呈现。加之护士已然完成基础检测，如此一来，医生问诊效率便会颇高。

先进行了问诊，之后患者回到了护士站，然后护士会依据医生所开出的电子处方，去做相应的讲解，以及给予健康指导。

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这是方庄社区卫生服务中心所打造的服务，是全科医学规范化诊疗流程服务的一角。刘新颖进行介绍，在这样的模式之下，每名医生每一天要看80至100个患者，然而患者满意度不但没有下降，反而有所增加。与此同时，“医护绑定”的团队模式也改变了以往家庭医生“困在填表里”的那种窘境，把时间归还给和患者的沟通，以及不断地提升专业技能。 #

方庄社区卫生是服务中心，赵新颖在那里工作将近二十个年头，她跟一千来位居民存在签约关系，这其中的每一个具体是怎样她都颇熟悉 。

上班的每一天，赵新颖都感到十分开心，其职业获得感源自签约居民给予的认可。 #

她觉得，把家庭医生工作内涵认定为“干预”，这是关于身体、心灵的照护 。

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采访前几天，赵新颖服务了一位老年签约患者，这位患者身患脑梗，家里只有老两口，平时老人由老伴照顾，疫情期间老人就医尤其不便，身为家庭医生，她更了解患者病情，还能就近解决患者疾病问题，这是过往专科医生们做不到的。 #

伴随签约服务开展得愈发出色，好些居民着手主动提出要与赵新颖医生进行签约。然而，人的精力存在着限度 ，要是我签约的数量过多，可服务却照应不过来，这也是不行的。因而，当下我对签约这件事秉持着十分审慎的态度 。

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互相都认可，是赵新颖签约居民的标准。 #

潘明康并非传统意义所界定的那种签约家庭医生，然而他借助类同方式，牵头实施相关服务，此服务对象为100名中科院科研骨干。 #

这乃中国科学院中关村医院心血管内科专家团队，与中国科学院计算机网络信息中心共同开展的科研项目，其初心在于，以家庭医生签约式的管理模式，去解决疫情之下老年人就医不便的问题，并且沉淀下来的医疗数据能够用于科研 。 #

潘明康每日都得开启手机之中的APP，查看自身管理的27个重点科研骨干的健康数据，一天清晨，他发觉一位82岁院士的血压数据异常上升，于是主动与之联系，老人称夜里肚子痛了一整晚无法入眠，估计由此致使血压升高。 #

心内科主任医师潘明康，一下子警觉起来，要求老人一定要来院检查，检查结果表明，老人患了早期结肠癌。

见到检查结果，潘明康既庆幸又后怕，“根本想不到竟然是癌症，老人每年都开展两次具备规律性质的专业体检，身体向来没出现什么较为严重的毛病。”

服务模式转变下，从治已病到治未病，潘明康有了极大的获得感。

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医保支付的窗口期已来？

9个月内，这100 名中科院科研骨干的整体血压控制达标率由36%提升并稳定至88%，不难看出管理效果不错，可即便如此，潘明康也依然承认，这一模式很难复制。

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难点在于，没有足够的支付激励，上述服务计划，是以每人每年200元的方式，由中科院科研经费一次性拨付，潘明康表示，如果不是带着对科学家的崇敬及关爱情怀，带着课题研究的价值，我们医院也没法做。

社区卫生中心主任曾向健康界透露，“两个允许”政策带来了一定激励，然而蛋糕始终未做大，管理者分配时也感到捉襟见肘。 #

提升家庭医生签约的激励方式要更好，或许得从医保这个改革指挥棒着手。 #

早在2017年就提出，国卫基层函167号文有相关内容，要对签约对象门诊基金进行人头付费，还设立转诊费，并且医保支付要与签约工作考核结果挂钩等 。 #

但一直以来这些计划仅停留在地方探索，尚未形成规模。

需说明的是根据你提供的要求，我已经尽力改写，但原句中“宋大平”你写成了“宋大鹏”，我是按照你提供的内容进行的统一对应，请你核对下是否有误，若有误请及时纠正。 #

但上述模式一直缺少对管理价值的评估，也缺少对管理价值的激励，这致使中国家庭医生签约陷入了一个“怪圈”，在于管得好、所获国家拨付金额与管不好所获国家拨付金额差不多，所以没法激励医生管得更好，进而老百姓没有获得感，老百姓对家庭医生没认可，这再次刺激医生更不愿意好好管。 #

能实现不生病、做到少生病、达成就近治疗，进而节省医疗费用的合理利益机制，需建立在对重点人群的健康干预之上。而那节省下来的费用，应作为家庭医生团队的激励 。

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黄二丹给健康界分享过他给某地级市做过的一组测算数据：

家庭医生收入来源含财政收入，还有公卫服务收入以及医疗收入，这些属于基础收入，绩效应是源于管理医保基金所获奖金，按医保人均筹资2000元算，若家庭医生管理2000个居民那就相当于400万元的医保经费，要是管得出色，一个家庭医生岗位年收入会在20万至30万元左右，拥有较好社会地位的同时也在较好执业环境中，并且不像大医院那样要值班还要面临职称考试等内卷压力。 #

但在现实医疗环境里，想实现上述设想，还面临很多挑战。

在现有的医保报销制度情形下，基层医院与三甲医院的报销额度差异并不是特别显著，然而，老百姓对于不同等级的医院所展现出的认可程度却呈现出极大的悬殊差别。潘明康讲述了一个在就诊患者之中所目睹到的真实发生的现象：“存在外地患病的人群，他们到达北京去寻求大型医院的医疗帮助，同村的人群彼此之间相互进行交流沟通之后，一致认定都必须来到北京，不然的话，就好像会显得自家对于病情不够重视，仿佛在周围的人群面前会让自己的脸面丧失光彩一般。”

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这么一对比，基层的优势就更小了。

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家庭医生在公共卫生执行方面，需投入大量精力，然而当前慢性病患者执行公共卫生服务的依从性，并未与医保付费机制相关联。刘新颖期望医保支付政策，能够和慢性病以及老年人等重点人群接受公共卫生服务的依从性挂钩。例如规范接受4次面对面随访、接受老年人健康体检的居民，与不依从家庭医生连续管理的居民，医保费用报销额度应体现出差异。 #

只有如此，才能够逐级达成从“保疾病”至“保健康”的转变，不然的话，家庭医生团队里面的医务人员，在组织以及动员这两方面，耗费了数量众多的精力，想要收获良好的成效，更是比登天还难。 #

此外，对节省的医保基金费用展开测算，以此进行家庭医生团队激励，这也是必不可少的一点。 #

2019年，浙江台州开启推行县域医共体内基本医疗保险门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头打包付费方式改革，把家庭医生签约的参保人门诊医疗费用，以按人头打包的形式给予所属医共体，还准许医共体按结余量的85%留用，医保基金留存15%。

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这不但使台州市门诊费用降低了（2020 年跟同比相比下降了 2%），而且还达成了家庭医生签约人数以及签约率的同比增长（一个 10%，另一个 3%），并且使得基层首诊率得到了提升（从 1.21%升高到了 1.73%）。

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按照国家范围来讲，推动家庭医生签约的激励，面临着配套政策不完善的困局。不过令人欣慰的是，在2022年3月，则出现了一个状况可视为好消息，当时六部委颁布了《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》，在这个意见里首次有了医保部门的官方参与。

这或许预示了家庭医生签约政策正面临窗口期。 #

潘明康是二级甲等综合医院管理者，这家医院有社区卫生服务中心，还有社区卫生服务站，他在积极研究相关政策。 #

对健康界坦言的潘明康称，这是中国分级诊疗的未来，就算不赚钱我们也要做，不然等之后各种配套政策都完善了，或许就轮不到我们做了……

参考资料

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研究《古巴、巴西、阿根廷医疗卫生体制机制及启示》的查竞春、段振楠，其成果发表于《特区实践与理论》的2019年第二期 。

2. 《古巴医疗卫生体制及对我国的启示 》，作者是陈宁姗卫生计生委官网，还有田晓晓，以及杨小川，该文章发表在中国卫生政策研究2015年9月第8卷第9期

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《家庭医生签约服务工作指导手册》的出品方是国家卫生健康委南京人口国际培训中心，其出版时间为2019年8月，由人民卫生出版社出版。

在二零二二年二月，有一篇名为《古巴社区卫生服务介绍及对我国的启示》的文章，作者是赵润泽、余海洋、韩旭，其发表于《中国全科医学》，该期杂志为第二十五卷第四期 。 #

关于卫生改革与发展的决定，由中共中央推出，国务院也有所行动，此举措在1997年实施完成，。 #

国家卫生健康委员会2021年7月24日新闻发布会文字记录，国家卫健委官方网站提供。请审核，我不太明白为何你原句说7月23日，改写按你写的24日了，可根据实际情况修改日期。 ， 。 #

2022年3月15日，健康界，六部委联合发布重磅文件，中国医疗服务模式将迎变局？

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2017年12月20日，国家卫生计生委基层司有关负责人，就家庭医生签约服务接受了“健康中国”政务新媒体采访，这次采访通过健康中国微信公众号进行 。

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2022年3月25日，基层医师公社被提及，那是被困在签约里的基层医生，

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2016年，有个名为《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知（国医改办发〔2016〕1号 ）》的文件 。 #

北京市卫生健康委，于2018年发布了《北京市卫生和计划生育委员会关于进一步加强家庭医生签约服务有关工作的通知》。 #

标题为《基于供方视角的家庭医生团队签约服务工作感知及其相关因素研究》，作者是王伟等，发表时间为2020年12月14日，期刊名称是《中国全科医学》，所在卷数是第24卷，期数为2021年4月第10期 。 #

名为《我国全科医生离职意愿及其影响因素分析》，是郑艳玲等所撰写，于2019年发表在《中华全科医学》上 。

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《医保支持家庭医生签约服务的模式探析》，作者是宋大平等，时间是2018年12月，期刊为《中国卫生经济》第37卷12期 。 #

2021年12月，廖藏宜等撰写了《门诊按人头打包付费的台州经验及改革成效》，该文章发表于《卫生经济研究》第38卷第12期 。