中华人民共和国护士首次注册申请表卫生部司监制

附件1中华人民共和国护士执业证书办理表县（区）：年月日姓名性别出生年月日民族籍贯党派关系工作单位单位地址身分证号邮局编码联系电话结业小学所学专业中医护理（）西医护理（）接生士（）其它（）结业时间出席工作年月开始从事护理工作年月中医护理专科（）本科（）本科（）卫学校（）中学护士班（）主要西医护理专科（）本科（）本科（）卫学校（）中学护士班（）学历其它专业硕士（）本科（）本科（）小学（）小学（）现职称晋升时间现职称批准单位批准文件文号出席全省护士执业考试年度报名专业考试成绩荣获奖励状况初审意见（签名并加盖私章）本单位：县卫生局：地（市卫生局）：年月日年月日年月日附件2中华人民共和国护士首次注册申请表卫生部医政司导演中华人民共和国护士首次注册申请表填表说明护士首次注册申请表适用于1995年之后（含1995年）护理专业结业、取得护士资格证书后申请首次注册时的人员。请认真阅读以下各项内容后，用毛笔如实填写。除某些项目填入代码（□标识）及汉字外，其余请在符合的选择项目（a、b…）上用“√”标识或在格内填入选项字母。

不符合的项目可以不选择，未纳入的项目请在“其它--”栏内填写。表格中有关工作单位行政区划代码、医疗机构类型代码、医疗机构核定分类代码、单位隶属关系代码等。凡附录中未列举的，申请人可向本单位经理部委或各区县卫生局卫生统计信息总监科室查询。如申请人不能填写可由单位负责人或注册机关填写。现逐个说明如下：1、“申请人简况”部分：护士执业考试总成绩可向本单位或各区县卫生局查询。免考指按照“中华人民共和国护士管理方法”第七条和当地“护士管理方法推行条例”的有关规定免予护士执业考试者。执业证书编码即申请人执业证书上的编号。2、“护理专业最高文凭教育”部分：护理专业文凭指荣获高等医学高校及普通中等卫生（护士）中学护理专业结业学历。3、“本注册年度内继续护农学教育累计学分”部分：继续护农学教育累计学分按卫生部和河南省继续医学教育执委会学分追授方法规定护士执业证书编号查询，在本注册年度内斩获的累计学分数。4、“工作单位及工作详情”部分：护理工作岗位是指按照护士当前所在医疗卫生美容机构工作科室或工作性质，根据附录5中列入的项目而进行的划分。护士在“护理工作岗位”从事护理工作称为“在岗”。 #

未纳入而属于护理工作岗位的项目在“其它”栏内填写。在中中医结合病床或急诊工作，按“病房”或“门诊”代码填写。“工作类型”项中：临床护理指在医疗卫生美容机构中从事护理工作人员。护理行政管理指在医疗卫生美容机构护理部兼任护士长以上行政职务或各级卫生行政部委从事护理管理的人员。护理教育指高等医学高校或中等卫生/护士（理）中学专职从事护理教育人员。护理研究指专职从事护理研究人员。社区护理指在社区卫生服务中心（站）或医疗卫生机构中护士执业证书编号查询，从事社区卫生服务的护理人员。其它指非上述人员。5、“申请人工作单位意见”部分：“在岗”包括①在医疗卫生美容机构或社区卫生服务中心（站）从事护理工作；②在医学校、校从事护理专业教育；③在卫生行政部委从事护理行政管理；④在护理学术团体、护理中心从事护理学术交流及研究等工作的护士。“不在岗”指在上述机构和部委以及其他机构和部委中从事非护理工作的护士。为二年后精确填写“护士重新注册申请表”，请将本次注册申请表中易变更的项目留底保存。中华人民共和国护士首次注册申请表填表前请认真阅读首页的填表说明（带*项均有说明）。填表日期：年月日一、申请人简况姓名性别民族出生年月日身分证号□□□□□□□□□□□□□□□出生地省／自治区／直辖市市／地区县／区*免考（符合的在格内用√表示）□护士执业考试时间年*考试总成绩考试地点省／自治区／直辖市*执业证书编码（）卫护证（陕）字第（）字（由市卫生局填写）1、健康情况：A、健康或良好B、一般或较弱C、有慢性病□□（见附录1）2、国籍：A、中国B、其他3、基础文凭教育（选最后文凭）A、高中（10-12年）B、初中（7-9年）C、小学（1-6年）二、*护理专业最高文凭教育结业高校结业时间年月日高校代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□（由市卫生局填写）4、学历：A、中专B、大学本科C、大学中专D、硕士生E硕士生5、学制：A、小于3年B、3年C、4年D、5年E、大于5年6、学位：A、学士B、硕士C、博士D、无学位三、*本注册年度内继续护理教育累计学分：25分四、工作单位及工作详情：工作单位名称单位辨识代码□□□□□□《医疗机构执业许可证》登记号行政区划省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）工作单位行政区划代码□□□□□□单位电话护士注册机关（由市局填写）□□□□□□医疗机构类型代码（见附录2）□医疗机构级别代码（见附录3）□医疗机构所有制代码（见附录4）□医疗机构隶属关系代码（见附录5）□*护理工作岗位代码（见附录6）□□参加工作时间年月7、受聘要求：A、正式在编B、合同C、临时录用8、工作类型：A、*临床护理B、*护理行政管理C、*护理教育D、*护理研究E、*社区护理F、*其他五、申请人工作单位意见（由单位填写）*申请人目前是否在护理工作岗位：A、在岗B、不在岗申请人有无被罚款：A、无B、有如有罚款请继续填写：A、警告B、记过C、记大过D、降级E、降职F、撤职G、开除留任察看H、开除申请人是否正在服缓刑间：A、否B、是申请人填写状况：A、属实B、不属实（单位签章）经理护理负责人签字：填表日期：年月日六、注册机关意见（由注册机关填写）关于颁授护士执业证书意见：A、准予发证B、不准予发证关于护士注册意见：A、准予注册B、不准予注册不同意注册的理由：A、服缓刑间B、体检不合格C、已脱离护理岗位D、护理教育学分不够E、其他注册机关签章注册日期：年月日附录1、慢性病代码表：代码名称代码名称代码名称01心神经病04慢性消化系统病07帕金森病02脑神经病05慢性肝炎08血管或精神疾患03慢性喘气系统病06疟疾病09其他慢性病附录2、医疗机构类型代码表代码类型代码类型10综合诊所21采供血机构11西医诊所22妇婴美容院（所、站）12中中医结合诊所23本科疾患预防院（所、站）13民族诊所24疾患预防治制中心（防疫站）14本科诊所25卫生监督检测（检测、检测）所（站）15休养院26医学科学研究机构16护理院（站）27医学教育机构17社区卫生服务中心（站）28健康教育所（站、中心）18卫生院29其他卫生机构19急诊部、诊所、医务室、村卫生室30卫生社会团体20急救中心（站）附录3、医疗机构级别代码表：代码名称31一级32二级33五级34未定级附录4、医疗机构所有制代码表：代码名称代码名称35全民39其他36集体40股份制37私人41股份合作制38中外合资合作附录5、医疗机构隶属关系代码表：代码名称代码名称代码名称42中央属45省各市区、地各市属48县辖区属（省级市或地市所辖区）43省、自治区、直辖市属46县（旗）属49乡属44省各市、直辖区属、地区（盟）属47街道办事处属附录6、护理工作岗位代码表：代码护理工作岗位代码护理工作岗位代码护理工作岗位代码护理工作岗位50病床56放疗室62诊所传染（科）68卫生行政部委51急诊57产房（接生）63防治美容科69医学高校52西医病床58血透室64中心配超市70研究机构53西医急诊59营养室65入院处71护理学会54门诊（科）室60供应室66医技科室72其他55监护室61护理部67社区护理附件3中华人民共和国护士重新注册申请表一、申请人基本状况*执业证书编码（）卫护证（陕）字第（）字（本人填写）最近身分证号姓名性别一寸免冠出生年月日民族国籍正面半身出生地省／自治区／直辖市市／地区县／区彩色照护士考试年度考试总成绩考试地点片1、健康情况：A、健康或良好B、一般或较弱C有慢性病2、基础文凭教育（选最后文凭）A、高中B、初中C、小学二、护理专业最高文凭教育结业高校结业时间年月日3、形式：A、普通（员工）中等卫（护）校B、普通高等高校C、*员工学院D、高等教育自学考试E、普通高等医学高校函授学（电大、函大、网络）F、其他4、学历：A、中专B、大学本科C、大学中专D、硕士生E硕士生5、学制：A、小于3年B、3年C、4年D、5年E、大于5年6、学位：A、学士B、硕士C、博士D、无学位三、工作状况医疗机构名称所有制《医疗机构职业许可证》登记号工作岗位（科室）个人联系电话出席工作时间护龄（年）历任技术职称历任行政职务7、受聘方式：A、正式在编.B、返聘C、合同D、临时录用8、工作类型：A、临床护理B、护理行政管理C、护理教育D、护理研究E、社区护理F、其他四、工作单位意见（由单位填写）申请人在本注册年度内有无被罚款：A、无B、有如有罚款请继续填写：A、警告B、记过C、记大过D、降级E、降职F、撤职G、开除留任察看H、开除I、中止注册J、注销注册总监护理负责人签字：单位主要负责人签字：（单位私章）填写日期：年月日五、审核意见（签名并加盖私章）县区卫生局：市卫生局：（私章）（私章）年月日年月日附件4山东省护士执业注册健康复查表最近姓名性别出生日期二寸两寸身分证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□正面半身黑白相片工作单位（加盖复查医出生地民族婚否院私章）既往病程家族史裸眼视力医师意见：眼矫治视力眼疾左右色觉签名：听力医师意见：耳左右鼻喉耳疾鼻及尿道签名：嗅觉喉咙口粘膜医师意见：腔牙及牙龈舌签名：喘气次／分心跳次／分血糖／mHg医师意见：内发育及营养血管及精神肺及喘气道科血管及神经肝、脾、双肾头部包块其他签名：身高公分体重千克医师意见：表皮肤腮腺结头、颈乳腺科脊柱全身肛门生殖器签名：其他辅胸片医师签名：助心电图医师签名：检转氨酶能检测师签名：查肝炎两对半检测师签名：结化验血型检测师签名：果尿常规检测师签名：结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选取该项复查结果）体①健康或正常②一般或较弱③有慢性病④传染病感染期⑤精神病发病期⑥身体残病检说明：一、如选择上述结果③，请继续在下述符合的项目上用“√”表示：1、心神经病2、脑神经病3、慢性喘气系统病结4、慢性消化系统病5、慢性肝炎6、结核病7、神经或精神疾患8、糖尿病9、其他果二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请详细说明：复查诊所签章复查日期：年月日医师签名：填表日期：年月日执业机构执业机构签章意见负责人签名：填表日期：年月日附件8西安省护士变更注册初审表姓名性别近出生日期民族期身分证号码相片毕业学校名称文凭所学专业荣获护士执业证书的时间原护士执业证书编号（）卫护证字第号原执业机构名称、地址原注册部门名称拟执业机构名称、地址变更原因（请注明）变更后执业证书编号＊（）卫护证字第号申请人签字：年月日＊跨省、自治区、直辖市变更注册的由拟执业地发证机关填写该项拟执业机构意医疗机构：（签名、盖章）见年月日原注册部委意注册部委:（签名、盖章）见年月日＊原发证机关意发证机关:（签名、盖章）见年月日现注册部委意注册部委:（签名、盖章）见年月日＊现发证部委意发证机关:（签名、盖章）见年月日＊跨省、自治区、直辖市变更注册的填写该项注:本表一式两份,一份留原注册部委/发证部委，另一份留执业机构所在地注册部委/发证部委。 #