乡村医生变更执业注册申请审核表-上海怡健医学

山村大夫变更执业注册申请初审表.DOC山村大夫变更执业注册申请初审表姓名:山村大夫资格证书编码:原山村大夫执业证书编码:新山村大夫执业证书编码:填表时间:年月日填表说明本表供变更山村大夫执业注册事项使用。一律用铅笔填写2023执业医师变更注册网站,内容要详细、真实,笔迹要摆正清楚。封面、表1-2由申请人填写,表3-5由有关部委填写,封面的新山村大夫执业证书编码由注册总监部委填写。表内的年月日时间2023执业医师变更注册网站,一律用阳历阿拉伯数字填写。文凭应填写最高文凭。6、“相片”一律用最近二寸两寸正面半身黑白相片。7、申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称,登记号、地址及邮局编码。8、如填写内容较差,可另加附页。9、执业范围按山村大夫执业注册中执业范围的规定填写。姓名性别最近二寸两寸正面半身黑白相片出生年月民族文凭所学系、专业家庭地址及邮局编码专业技术职务任职资格身分证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址邮局编码变更执业机构地址邮局编码荣获山村医生资格的时间从事山村大夫开始的时间何时何地因什么缘由受过什么罚款或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康情况其他要说明的问题及申请的执业范围申请人签字:年月日拟变更注册事项变更注册理由申请人签字:年月日原居委意见图章负责人:年月日原村医疗卫生机构上级经理部委(各镇卫生院)意见图章负责人;年月日原注册卫生健康行政部委初审意见图章负责人:年月日拟执业居委意见图章负责人:年月日拟执业机构上级经理部委(各镇卫生院)意见图章负责人:年月日省级卫生健康行政部委的初审意见执业机构及登记号:机构地址及邮编:核准的执业范围:图章负责人:年月日山村大夫注册执业证书编码备注山东省山村大夫执业注册健康复查表姓名性别出生日期最近二寸两寸正面半身黑白相片(加盖复查诊所私章)身分证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□工作单位出生地民族婚否既往病程家族史眼裸眼视力左右医师意见:签名矫治视力脑瘤色盲耳鼻喉听力左右医师意见:签名:耳疾鼻及尿道听觉喉咙口腔黏膜医师意见:签名:牙及牙龈舌外科喘气次/分心跳次/分血糖/mmHg医师意见;签名:发育及营养血管及精神肺及喘气道血管及神经肝、脾、双肾头部包块其他内科净高公分体重千克医师意见:签名:脸部腮腺结头、颈乳腺脊椎全身乳房***其他辅助检测结果造影医师签名:心电图医师签名:转氨酶能检测师签名:检测师签名:化验血型检测师签名:尿常规检测师签名:复查结果结果:(请在以下项目序号前打“√”表示选取该项复查结果)①健康或正常②一般或较弱③有慢性病④传染病感染期⑤精神病发病期⑥身体残障说明:一、如选择上述结果③,请继续在下述符合的项目上用“√”表示:1、心神经病2、脑神经病3、慢性喘气系统病4、慢性消化系统病5、慢性肝炎6、结核病7、神经或精神疾患8、糖尿病9、其他二、如选择上述结果④⑤⑥之一者,请详细说明:复查诊所签章医师签名:复查日期:年月日补报日期:年月日村医疗卫生机构意见村医疗卫生机构签章负责人签名:补报日期:年月日 #