我在美国当医生：输血决策非仅靠数据，国内医学生培养待完善？

《中国新闻周刊》记者/牛荷

发于2023.3.27总第1085期《中国新闻周刊》杂志

“现在患者红细胞比积是21%，你会选择输血吗？” #

“不会。”

“18%。” #

“患者严重贫血，我会输血。” #

“你的意思是红细胞压积数值达到18%就必须进行血液补充，而数值为21%时则无需进行血液补充？” #

这段文字出自《我在美国当医生》这本书，它描绘了美国某家医疗机构的住院医师培训考核情境，具体是考生参与模拟手术的场景。病人保持生命体征，手术持续进行，整个场面充满变数，答题过程也需灵活应对。仅凭一个数据指标来判断是否需要输血，在医疗实践中是不足够的。作者对此有明确指出。 #

近些年，内地每年由普通大学培养的医学人才数量持续上升，2016到2020年间总共输出392万名毕业生。不过长期以来，国内医学人才培养过程中始终存在培养年限不一、学历层次多样、住院医师标准化培训缺乏统一规范等难题。 #

最近，中央办公厅和 国务院办公厅发布了《关于改进医疗卫生服务系统的工作方案》，里面指出，要增强医疗机构与教育机构的合作，实施完成学业后的培养和终身学习计划，健全住院医生标准化训练体系。 #

医学教育体系一直不够明确。这也是国家投入大量资源培养众多医学学子，但最终能够诊治疾病的人却相对较少的根本缘由。中国科学院院士、中国科学技术大学附属第一医院院长葛均波在接受《中国新闻周刊》采访时这样表示。 #

学制多、学位混杂 #

张曼在广州市一所知名的医学院完成了本科和硕士学业，该校享有盛誉，她参与了“5+3”的整合培养计划，该计划包含五年临床医学本科学习和三年专业硕士阶段，研读期间还同步进行了规范化培训。2021年，张曼完成了专业硕士的学业，现在，她在广州市一家顶尖的综合性医院担任乳腺科医师。

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医学领域的学习有其独特的内在模式，全世界的医学界都认为它是一个连贯的整体，由学校教育、工作后教育和终身学习三个部分构成，其中工作后的医学教育又包含两个环节，一个是住院医师培训，另一个是专门医师标准化训练（这个项目简称为专训）。采用与硕士教育合并的住院医师培训模式的医学研究生，一方面在医疗单位进行轮转，接受医疗机构的领导，实际上他们又是硕士研究生，由大学负责管理。

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张曼在研究生学习阶段2024年好医生继续医学教育官网，需要完成规范化培训，这样才能获得规培结业证明、执业医师资格证明、专业硕士毕业证明以及专业硕士学位证明，这些证书通常被称为“四证合一”。 #

张曼接受的是国内当前通行的医学生教育体系，即“5+3”整合培养方案，该培养模式于2015年正式在国内推行，当年，教育部等六个单位联合发布的《关于医教合作加强临床医学人才培育改革的指导方针》明确指示，自当年起，终止七年制临床医学专业的招生贝语网校，转而采用“5+3”一体化临床医学人才培育方案。

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现阶段，我国医学院生的教育周期有三年专科、五年本科以及临床医学本博贯通的八年项目等类型。葛均波指出，八年项目属于医学顶尖人才培养计划，全国范围内只有十多家学校提供此类课程。然而，此类学生用于完成学术论文的时间大约半年，部分人的论文质量或许无法满足博士毕业的标准。

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完成硕士和博士学业后，依然会碰到相同难题。科研类医学博士通常三年内完成，头一年主修理论课程，第二年开展实验研究，最后阶段撰写毕业论文。葛均波指出，因为时间仓促，该时期医学生提交的论文多是模仿他人成果，缺少独创性。

苏州大学前任校长熊思东专攻分子免疫学和病毒学领域，他向《中国新闻周刊》表示，医学院旨在培养掌握医学理论体系的学子。当前他颇为关注临床医学科学化的发展动向。对于接受八年制教育的学生来说，除了修读基础学科和医学理论课程，在毕业之后还须履行三年的规范化培训，这样方可从事临床医疗事务。住院医师培训必须在大学医学院的直属医院开展，个别医院招收学员的名额不多，因此部分学子在大学医学课程结束后，或许难以获得规培资格，其中一些人最终会转向科研领域发展。

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熊思东指出，当前众多大学在医学教学上缺乏统筹，一味追求高水平和规模扩张，将学制从三年调整为四年，又将四年改为五年，现在甚至延长到十年。在此背景下，部分大学还规定学生必须同时获得两种博士学位，一种是指临床医学领域的博士资格，另一种则是学术研究方向的博士资格。现行的医学教育模式亟待改革，并非每位从医者都需耗费八年或更长时间接受培养，熊思东这样认为。 #

在美国，本科生需要先完成四个学年理工科或其他领域的学业，然后才能申请医学院，这种模式被称为“4+4”体系。采用美国“4+4”体系培养的医学学生，并非必须撰写论文，其毕业后的学位等同于MD。

高磊是美利坚合众国心脏科临床医学专家，同时担任北美华人医师联盟的领导职务，并且是美国心脏病学会的资深会员单位。他向《中国新闻周刊》透露，美国实行的“4+4”八年制医学教育模式，在业内一直引发争议。有人指出，这种教育方式需要投入更多经济资源与时间成本，并非培育医务人员的理想路径，并且全球范围内只有美国采用这种培养体系。

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国内一些大学正尝试效仿美国的“4+4”教育体系。上海交大医学院于2002年启动了“4+4”培养临床医学博士的项目，至今已持续招生二十年。2018年9月，北京协和医学院推行了“4＋4”学制改革，同一年，试点班级开始招收学生。然而，上述两所医学院的“4+4”项目招生规模一直不大。二零二三年，上海交通大学医学院招收了二十五人，北京协和医学院招收了十八人。

高磊认为，国内医学学位存在诸多问题，具体表现为对医学生和执业医师的期望不够清晰，过分看重科研能力，从而削弱了医生以治疗疾病、救助生命为根本职责的重视程度。中国在医学人才的培养过程中，设立了种类繁多的学位体系，这对自身的教育培养模式造成了干扰。 #

上世纪九十年代，葛均波在德国停留了十年，期间从事学习和工作。一九九零年，他在上海医科大学完成博士学业后，接受公派前往德国美因兹大学医学院参与联合培养项目。一九九五年起，他出任德国埃森大学医学院心内科血管内超声室的负责人。葛均波觉得，自己经历了很多不必要的曲折。他主张，应当适当压缩医学人才的成长周期，使其快速精通不同分支领域的学问，进而成为优秀的医务工作者。 #

葛均波注意到，德国的临床医学教育并非遵循常规的本硕博体系，而是一种为期6年零3个月的综合性大学课程，完成学业后获得的不是普通学位证明，而是执业资格认证。该学习过程具体分为三个阶段，首先是两年制的临床基础学习，接着是三年期的临床专业课程，最后是为期一年的临床实践训练。实习期间，需依次在各个科室进行轮换，离开每个科室时，必须符合相应的临床能力评估标准。

葛均波认为，我国应当将硕士与博士的培养阶段整合，由于仅仅攻读医学硕士学位难以掌握扎实的专业知识。一名医学生若接受五年的医学教育，再完成三年的规范化培训，便具备获取临床医学专业博士学位的资格。在五年的学习期间，学生需掌握医学基础知识，而在随后的三年里，则要在各个科室进行轮转，学习不同系统的疾病知识，整个培养过程中不强制要求开展科研工作。

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规培该如何进行？ #

1994年，高磊在国内某高校完成了临床医学本科学业，随后应聘至苏州某医院任职。他观察到，当时苏州已具备较为完善的住院医师培养体系，尽管这套体系尚有不足之处。这一情况他向《中国新闻周刊》进行了说明。 #

高磊从医学院毕业，进入苏州某医院的心内科工作，最初需要在不同内科细分领域进行轮岗，包括呼吸、消化、心血管等科室，持续三年时间。轮岗结束后，他才有资格成为专科医生。轮岗期间，医院为每位员工配备笔记本，要求详细记录接触的病例数量和临床操作情况，每完成一个科室的轮转，指导老师都会在本子上签字确认。具体轮岗计划由医院医学教育部门制定，个人行政上仍隶属于心脏内科，薪资由心脏内科承担，同时可以领取该科室的基础奖金。卫生行政部门每年会安排一次住院医师的业务能力考核。

这段可视为该地区规培的初始形态，整体观感是训练体系颇为规范。师生互动十分和谐，导师热心指导学员，个人因此收获颇丰。据高磊回忆，在那个时期，诸如穿刺之类的常规内科技术，他已能熟练到无需睁眼即可完成。

二零一三年十二月，国家卫生和计划生育委员会等七个相关机构共同颁布了《关于构建住院医师标准化培训机制的若干意见》（简称为《若干意见》），这标志着国内正式确立并推行了住院医师标准化培训机制。二零一四年，国家卫生和计划生育委员会陆续发布了《住院医师标准化培训工作细则（试验版）》等多个相配套的文件，逐步建立起国内住院医师标准化培训的政策框架，增强了其实施的可行性。

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《指导意见》提出，在2015年，各地需整体开展规培项目。至2020年，凡新进入医疗领域且具备本科或以上学历的临床医生，都必须参与规培计划。

熊思东认为，过去十多年间，国内住院医师规范化培训已经形成完整体系，水准不比早实施该制度的西方国家差。高磊指出，虽然目前规培整体开展得还可以，但各地做法不一，形成了复旦、华西、协和等不同模式，缺少全国统一规范。 #

李洲目前任职于南方某城市一家三甲医院的病理科，担任副主任医师一职。他自医学院本科毕业至今，已有二十个年头。2007年，他获得了该院的支持，通过定向培养计划攻读研究生学位。李洲表示，2010年他完成硕士学业时，恰逢当地启动规范化培训制度，当年他所在的医院还增设了儿科和妇产科两个规范化培训基地。 #

李洲谈到，部分医院实施住院医师规范化培训，主要基于自身利益考量，较少顾及培训结束后医生能否回到原单位，以及培训课程与医生未来工作方向是否匹配的情况。 #

2017年，他出差到某个县城，当地医院院长告知他2024年好医生继续医学教育官网，他们把医生送往该医院进行规范化培训，在培训期间主要学习微创腹腔镜手术，但县城医院不具备开展此类手术的条件，规培医生学成返回后，又需要重新掌握开腹手术。李洲认为，这种与实际需求脱节的培训方式，让医生经过培训后，在原单位从事临床工作的价值有所降低。

葛均波指出，当前国内的规范化培训体系已经全面确立，然而在实施过程中仍存在若干不足之处。以一名临床医学专业的本科毕业生为例，若不选择继续深造，他需要先参与消化内科、呼吸内科等多个科室的轮转实习，接着通过执业医师资格考试，这样才能够正式开始从事诊疗工作。不过在这三年的培训期间，该学生并不会获得相应的学位，最终仅能取得执业医师资格证书。这和当时同一批考研、考博的医学生又有点“脱节”。

目前国内各地医院住院医师规范化培训学制存在差异，部分机构为期两载，部分则持续三年。葛均波建议，此项工作需全国统筹规划，不能出现一线城市培训周期定为三年，而其他地区便缩减为两年的情况。 #

不同地区的培训基地实力存在差异。熊思东指出，实力雄厚的医疗机构，其培训水准相对较高。由于全国医学生的培训规模庞大，这些医院无法完全满足需求，因而会将部分培训工作延伸至基层医疗机构。熊思东表示，部分科室和个别医生指导的规范化培训学员过多，他了解到，有些科室的学员总数超过百人，并且存在一位医生同时负责数十名学员的情况，这使得规范化培训的医生难以得到充分的个性化关注。

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各家医疗单位对规范化培训的管控力度存在显著差异。张曼指出，部分机构执行标准极为严苛，完全依照规培轮转方案开展；另一些机构则较为松懈，规培学员三年内始终待在导师所在科室。倘若医院缺乏有效监管，规培学员甚至能自主填写培训手册，仅凭科室主任签字即可完成结业审核。 #

赵琳在上海市某家三甲医院担任规培医师，她向《中国新闻周刊》表示，目前许多规培医生并未接触过临床实践，仅掌握书本知识，然而病患的症状并不会依照书本描述发展。 #

李洲谈到，规培生的薪水水平并不理想，他所在的医疗机构，在2010年到2012年那段时间，规培人员每月的全部收入大概只有一千到两千元。如今，他所在医院的规培人员月薪已经增长到五千元上下，这一提升主要归功于地方行政部门和医疗机构的额外资助。

张曼在广州打工时做了个统计，她在规培期间每月的全部进项大概是一两千块，里面包含了学校发放的奖学金和每月的学费折算金额。她透露不同医院对于规培生的薪酬差异非常明显，月薪从几百元到几千元都有。如果所在医院不提供住房，这笔钱在大城市里连租房都十分紧张。

近年，住院医师专业培训也在不断普及，它是在完成五年制医学本科学习和三年规范化培训后，再根据规定执行两到四年的专业训练。

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二零一五年，国家卫生与计划生育委员会等八个单位颁布了《关于实施专科医生标准化培训体系初步探索的若干意见。2022年12月7日，国家卫健委通过致政协委员的“提案回复文书”披露，专业医师培训试点项目于2016年正式开展，期间挑选了呼吸与危重症医学、心血管病学、神经外科、内科危重症医学等十项社会需求旺盛且具有代表性的学科进行试验，最终选定224个专业培训中心，总计培养了超过七千五百名专科医生。 #

接受过专门培训的医务人员，不代表能力一定更强，多数医疗机构也没有强制要求必须参与专项培训。大约五六年之前，为了向国际标准看齐，他与其他几位政协委员一起倡议，在国内启动专项培训的试验项目。 #

在美国，医学毕业生取得MD资格后，要开始住院医师的进修学习，各个学科的培养周期有所区别，内科方向通常持续三到四年，外科领域则需要五到七年的学习时间。另外，美国的医生在从业前，必须通过三次医学水平的考核，这些考核既包含理论知识，也涉及实际操作技能。 #

目前国内，专科培训尚未形成规范体系。葛均波提出，应该重新审视，以便建立一套标准化的规范，明确哪些人需要接受专科培训，以及从哪个阶段开始进行培训。一般而言，医学毕业生在医院工作五年后，具备资格申请晋升为主治医师。他还考虑过，是否主治医师级别以上的医生就无需进行专科培训。然而，医院中负责诊疗的医师群体数量庞大，倘若缺乏专门培训，他们所涉猎的医学知识或许不够周全。 #

到底需要什么样的医生？ #

现阶段从事医学人才培养的机构主要有三种类型，分别是综合性大学的医学部、独立建制的医学院，以及职业高中和大专院校中的医学类院校。熊思东表示，从数量角度分析，每年培养的医学人才数量足以满足国内的用人需求。然而，并非所有医学院校的毕业生都会进入医疗行业工作，这就导致了毕业生人数超出医院实际招聘需求的情况。 #

熊思东清楚地察觉到，医学院的教育模式趋于单一，目标都是培养顶尖医生，无论条件如何都要实现这个目标。如今，从事全科、社区医疗服务以及医养结合的医生数量锐减，而进入顶尖三甲医院则成了多数医学生的理想追求。实际情况是，基层医疗领域医生严重不足，而顶级三甲医院却面临人才饱和的局面。 #

现在医学专业的学生要想进入大医院工作非常困难。北京大学第一医院神经内科的孙永安主任在接受《中国新闻周刊》的采访中谈道，去年他们科室收到的简历有七八十份，但最后只录取了一个名额。李洲工作的医院在当地是一家中型三甲医院，今年一个普通的操作工位置，现在已经有十几位拥有硕士学位的人来申请。

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李洲觉得，关于规培的某些详细规定，国家卫健委需要更多地听取临床第一线医生的意见。他感觉，尽管各地规培体系不统一的情况正在慢慢改进，但年轻医师为此投入了大量时间和精力，也承受了不小的损失。

张曼透露，她工作的医院里部分外科主治医师，实际操作手术的次数非常有限。规模越大的医疗机构，这种情况越加明显。张曼目前于乳腺科室承担的多数任务，与她在规范化培训期间的职责几乎相同。她表示，“主要就是处理一些小型手术，并且获得了劳动报酬。”

医学教育体系的革新，并非仅关乎医生学习年限的增减，而是需要进行医学教育体系的重塑。熊思东认为，一方面，医生培养必须重视更稳固的基础，可以从非医学学科背景的大学生中选拔培养对象，以此维持医生不断学习的能力；另一方面，要确保医生能够掌握更为精确的医学知识，使其具备相应的职业能力。

张曼工作的那家医疗机构，若想获得更高评级，主要看重的是学术成果，发表多少篇科研论文是关键，医生在临床方面的操作技能和水平，在评定职称的体系里并不占重要位置。她说手术效果很难用数据衡量，有些名气很大的专家，实际手术做得可能很糟糕。赵琳工作的医院在招聘时，通常不选择已经取得所有必要资格认证的医生，而是更愿意录用科研能力突出的医务人员。

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海外大约百分之八十的行医者无需从事学术研究，高磊指出，他同时拥有博士和医学博士学位，尽管在美国行医已逾十载，却鲜少参与科研活动，其工作重心主要放在为病患提供诊疗服务上。

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葛均波指出，各家医院对医学人才的期望各有不同。规模宏大的三甲医院肩负着较重的科研职责，而基层县级医院则无需硬性规定医生必须发表学术论文，也不必将学历要求设得过高。目前民众就医，百分之八十的人选择县医院，对他们而言，提供优质医疗服务是首要任务。如今许多医疗机构要求医生同时具备临床诊疗与科研能力，这种做法并无必要。 #

葛均波谈到，以美国为例，美国华裔心脏协会的医生，通常拥有自己的独立诊所，主要处理常规诊疗，较少参与科研工作，同时也有部分医学专家专注于学术研究。哈佛医学院等高等学府的学科负责人，或许两者都从事。在中国，临床医生开展科研活动，看似是普遍现象，也作为人才评估和职位提升的关键依据，要调整这种状况，必须从考核制度层面着手。

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他提议，相关机构须组织一场会议，由教育部、卫健委及资深专家组成的专家团队共同出席，共同商议确立规范的医学教育体系。由于这关乎学科培育、医学知识的实践，必须吸纳各领域行家加入，如此才能明确不足之处，实施优化。 #

孙永安指出，医学教育体制的革新需要耗费很长光阴，必须依靠各个机构协同努力。眼下最为紧迫的是，迅速构建起功能完善的临床考核机制，确保临床医师能够获得充足时段投身于临床诊疗工作，借此造就更多具备扎实临床能力的医务工作者。

熊思东指出，必须着力改进医学生的整体布局和培养水平，尤其要关注前者。要明确未来各类医疗岗位对医生的具体要求，据此优化招生和培养方案，以满足不同岗位、不同级别医生的实际需要。同时，国家层面需设立医生岗位需求监测机制，以便迅速掌握哪些领域存在人才缺口，并提前启动人才培养计划，防止出现明显的滞后现象。 #

(张曼、赵琳、李洲均为化名) #

实习生李金津对此文亦有贡献

《中国新闻周刊》2023年第11期 #